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L-importanza-dei-controlli-preventivi-regolari-per-le-persone-a-rischio

L’arteriopatia periferica (PAD) o arteriopatia periferica degli arti inferiori (LEAD) spesso può essere completamente asintomatica, ma ciò non significa che non possa essere diagnosticata usando moderni metodi diagnostici. In ogni caso, determinati gruppi di pazienti sono più a rischio di altri e andrebbero quindi trattati con priorità.

La natura asintomatica della PAD/LEAD (solo il 10% dei pazienti presenta i sintomi tipici, fino al 40% delle persone è asintomatico) va di pari passo con la mancanza di conoscenza sugli effetti nocivi, le complicazioni e le conseguenze deleterie che questa patologia ha su numerose altre malattie (soprattutto di natura cardiovascolare) [1, 2].

Si stima che nel 2010 vi fossero 202 milioni di pazienti affetti dalla PAD (oggi questo numero è molto più alto), tuttavia molti medici non effettuano screening di questa malattia, né tramite un dettagliato esame fisico (l’accuratezza e l’affidabilità dipendono dall’abilità e dall’esperienza dell’esaminatore) né utilizzando moderni dispositivi diagnostici (l’opzione migliore) [3]. L’alta prevalenza non è il motivo principale per il quale questa malattia meriterebbe maggior attenzione, bensì le complicazioni gravi dovute alla mancata o tarda diagnosi e al trattamento inadeguato.

Ad esempio, uno studio completo eseguito nel Regno Unito ha dimostrato che ben il 40% dei pazienti affetti da ulcere agli arti inferiori non era stato sottoposto a una valutazione dell’ABI oppure non era chiaro se ne fosse stata presa nota, e circa il 31% dei pazienti con ulcere venose alle gambe non era sottoposto a terapia compressiva [4]. Si tratta di un fatto preoccupante, poiché la misurazione dell’indice (di pressione) caviglia-braccio (ABPI o ABI) è uno strumento eccellente per distinguere tra i diversi tipi di ulcere e individuare la predominanza di un determinato tipo (in pazienti con ulcere dall’eziologia mista).

In genere (di tutti i casi di ulcerazioni agli arti inferiori) circa il 72% delle ulcere sono di origine venosa, il 10%-30% sono causate dalla PAD e dal 15% al 25% sono dovute al diabete mellito [5]. Le ulcere, specialmente quelle croniche che non si rimarginano, di solito non si sviluppano spontaneamente in individui a caso. Questo ci porta alla questione dei gruppi di pazienti a rischio, più specificamente quelli affetti dalla PAD (il che è l’argomento di quest’articolo).

Perché i controlli preventivi possono salvare la vita del paziente?

Oltre alla frequente asintomaticità, un altro importante problema relativo alla PAD è la sua associazione con diverse malattie cardiovascolari (CDV), il che non sorprende, vista la natura della patologia (possibile aterosclerosi in altri letti arteriosi). Il collegamento tra la PAD e la salute cardiovascolare in genere è ben documentato e il punteggio ABI è riconosciuto come un importante indicatore per migliorare l’accuratezza nel prevedere il rischio cardiovascolare oltre il FRS (Framingham Risk Score) [6]. I fattori di rischio per lo sviluppo della PAD sono quindi virtualmente gli stessi di molte altre malattie cardiovascolari, ma alcuni hanno più peso di altri.

Panoramica dei fattori di rischio PAD

  • Fumo. Il maggior fattore di rischio per lo sviluppo di molte malattie cardiovascolari, inclusa la PAD, è il fumo di tabacco (nei fumatori il rischio è più di due volte maggiore rispetto ai non fumatori, anche se alcuni sottogruppi, come ad esempio le donne, sono colpite ancora di più) [7, 8]. Una lista più dettagliata degli effetti negativi del fumo sulla PAD è presentata nell’articolo “Effetti del fumo sull’ABI”.
  • Diabete. Altro importante fattore di rischio (trattamento complesso, oltre a numerose possibili complicazioni) che aumenta notevolmente l’incidenza e la gravità della PAD (il tasso di amputazione è da 5 a 15 volte maggiore nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici affetti da PAD) [9]. Ulteriori informazioni su quest’argomento si trovano nell’articolo “Effetti del diabete sull’ABI” blog post.
  • Dislipidemia. I livelli anomali di lipidi nel sangue contribuiscono al processo aterosclerotico (il meccanismo che sta alla base della PAD) [12].
  • Ipertensione. La pressione sanguigna alta è un fattore di rischio sia per lo sviluppo della PAD sia per la gravità degli esiti (aumento del rischio di attacco ischemico e infarto miocardico) [13]. L’articolo “Ipertensione e arteriopatia periferica” contiene ulteriori informazioni su questo argomento.

In ogni caso, la conoscenza dei gruppi a rischio è solo uno degli elementi per formulare un trattamento e un programma di gestione adeguati. L’altro è conoscere i diversi sintomi sottili e palesi associati alla PAD (la claudicazione intermittente è il più tipico). 

Breve panoramica dei sintomi della PAD

  • Claudicazione intermittente.
  • Battito debole o assente nelle gambe e nei piedi.
  • Il colore della pelle sull’arto affetto varia da bluastro a tonalità pallide.
  • La gamba affetta ha una temperatura più bassa (rispetto all’arto sano o al resto del corpo).
  • Pelle lucida e squamosa sulla gamba affetta.
  • Scarsa crescita di unghie e peli sulla gamba affetta.
  • Irritazioni, ulcere e lesioni sui piedi che di solito non guariscono.
  • Cancrena.
  • Disfunzione erettile negli uomini, specialmente se diabetici. 

Diamo ora un’occhiata agli ultimi tre elementi necessari per avere un quadro completo della PAD: metodi diagnostici, trattamento/gestione e possibili complicazioni. Per identificare la PAD e valutarne la gravità esistono diversi metodi diagnostici, ma alcuni sono più convenienti ed efficaci di altri. In generale, ogni tentativo di diagnosticare la PAD dovrebbe iniziare con un esame fisico e un questionario dettagliato (come quello presentato nell’articolo “18 domande da porre al paziente per valutare il rischio di PAD”) per determinare se il paziente va esaminato ulteriormente con uno strumento diagnostico (valutazione dell’ABI). 

Il metodo standard per misurare l’ABI prevede l’utilizzo di una sonda Doppler e uno sfigmomanometro (l’accuratezza dipende dall’abilità dell’esaminatore), tuttavia vi sono opzioni molto migliori, come un dispositivo oscillometrico-pletismografico, particolarmente adatto per lo screening preventivo [15, 16]. La valutazione sulla base dell’ABI è adatta anche per altri scopi diagnostici oltre alla diagnosi della PAD (come presentato nell’articolo “La valutazione delle arterie come strumento diagnostico”).

I pazienti con un ABI anomalo possono essere indirizzati a un ulteriore esame, ad esempio se hanno le arterie incomprimibili (fatto comune nei diabetici), oppure iniziare il trattamento. Esistono diversi approcci (in base alla gravità della malattia), che vanno dal trattamento relativamente conservativo alla chirurgia invasiva (rivascolarizzazione) per i pazienti con forme più gravi di PAD. I pazienti possono fare molto anche da soli, conducendo una vita più sana (ulteriori informazioni nell’articolo “6 consigli per pazienti con PAD”).

Tuttavia, il trattamento completo e adeguato della PAD può essere difficile, poiché molti pazienti presentano condizioni di comorbilità che possono richiedere modifiche al piano di trattamenti iniziale. Alcune patologie possono addirittura peggiorare in caso di comorbilità con la PAD (come presentato con statistiche concrete in “L’impatto dell’arteriopatia periferica su altre patologie”). Un esempio è il diabete: circa il 50% (alcuni studi riportano il 76%) dei pazienti con ischemia critica degli arti inferiori (CLI), la forma più grave di PAD con un alto tasso di mortalità (20% di mortalità in 6 mesi dopo la diagnosi e 50% dopo 5 anni), hanno il diabete e il loro stato di salute è molto peggiore rispetto ai non diabetici [17, 18, 19, 20, 21]. Una delle complicazioni del CLI è l’amputazione, che ovviamente influisce notevolmente sul paziente e richiede un approccio delicato , anche nella fase iniziale del comunicare la notizia al paziente (come presentato nell’articolo “6 passi per condividere con il paziente le informazioni sull’amputazione degli arti”).

I pazienti dei gruppi a rischio sono particolarmente suscettibili alla PAD e spesso hanno una morbilità peggiore e un tasso di esiti avversi più alto, inclusa la morte. Sono i candidati principali per la valutazione dell’ABI, a cui dovrebbe seguire un trattamento immediato o uno screening preventivo periodico e una modifica dello stile di vita.