L’importanza della diagnosi precoce per la prevenzione della PAD

Le malattie cardiovascolari (CVD) sono un gruppo piuttosto insidioso di patologie i cui sintomi si manifestano spesso negli stadi più avanzati, complicando così un trattamento efficace, la prevenzione e l’attenuazione degli effetti negativi sui pazienti affetti. L’arteriopatia periferica (PAD) non è un’eccezione e solo con una diagnosi adeguata e tempestiva è possibile evitare complicazioni gravi.

Nonostante se ne parli meno rispetto ad altre CVD come ad esempio la malattia coronarica (CAD) o l’ictus, la PAD è una patologia grave che meriterebbe più attenzione di quanta non ne riceva attualmente. Si stima che nel 2010 oltre 202 milioni di persone fossero affette da PAD – oggi questo numero è probabilmente molto più alto per una serie di motivi [1]. Prima di tutto, per quanto riguarda i fattori non modificabili, va menzionato l’invecchiamento generale della popolazione (gli anziani hanno una prevalenza di PAD maggiore), seguito dal maggior fattore di rischio modificabile per le CVD in genere – il fumo [2].

Il tasso di fumatori di tabacco è probabilmente diminuito o si è stabilizzato nei Paesi ricchi e sviluppati, ma questo non vale per i Paesi a reddito medio-basso, dove invece è in aumento e rappresenta un problema di salute pubblica sempre maggiore [3]. Lo stesso vale per la PAD, tuttavia non sappiamo veramente quante persone ne siano affette, poiché molti pazienti sono asintomatici, hanno sintomi atipici o mascherati da altre patologie. Esistono strumenti diagnostici accurati ed affidabili, ma non sono molto conosciuti e spesso sono sottoutilizzati. 

Perché la diagnosi precoce della PAD è importante nell’assistenza primaria?

La mancanza di una diagnosi tempestiva della PAD è preoccupante non solo dal punto di vista della malattia in sé, ma anche per quanto riguarda la salute in genere e la mortalità. La PAD, infatti, è un importante indicatore della salute cardiovascolare in generale a causa della fisiopatologia che ne sta alla base – l’aterosclerosi. Se è presente nelle arterie degli arti inferiori, è molto probabile che possa esserci anche negli altri letti arteriosi.

Questo fatto è ben supportato da numerose prove. Le ricerche hanno dimostrato che dal 22% al 42% dei pazienti affetti da CAD ha anche la PAD, e tali persone hanno uno stato di salute molto peggiore rispetto ai pazienti affetti solamente da CAD, il killer più spietato tra le CVD e come malattia in sé (oltre 9,43 milioni di decessi nel 2016) [4-8]. Per quanto riguarda il valore predittivo della PAD, più precisamente il punteggio ABI (uno dei metodi migliori per diagnosticare la PAD), è dimostrato che può migliorare l’accuratezza della previsione del rischio cardiovascolare oltre al FRS (Framingham risk score) [9].

Lo screening preventivo dei pazienti sulla base del loro punteggio ABI è ciò che i medici generici dovrebbero fare quando esaminano i propri pazienti, come parte dei controlli periodici o quando il paziente presenta sintomi specifici. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti la PAD viene diagnosticata solitamente quando il medico sospetta possibili disturbi cardiovascolari e invia il paziente da un cardiologo che esegue un esame più dettagliato.

le persone affette da PAD sono a maggior rischio di mortalità in genere, con una stima di mortalità del 30% circa in 5 anni (contro il 10% del gruppo di controllo senza PAD).

Inutile dire che molte volte i medici generici, che hanno a disposizione solo pochi minuti per il singolo paziente, non individuano i sintomi, tranne quelli più evidenti, di CVD più subdole quali la PAD. La diagnosi tardiva o la sua assenza hanno conseguenze pesanti: le persone affette da PAD sono a maggior rischio di mortalità in genere, con una stima di mortalità del 30% circa in 5 anni (contro il 10% del gruppo di controllo senza PAD) [10].  Circa tre quarti di questi decessi sono di natura cardiovascolare.

Le basi per una diagnosi tempestiva e accurata sono, ovviamente, la conoscenza dei fattori di rischio PAD e dei sintomi più comuni. Il fumo è uno di questi. La prevalenza di PAD sintomatica è 2,3 volte maggiore nei fumatori (rispetto ai non fumatori) e 2,6 volte maggiore negli ex fumatori [11]. Va sottolineato che le donne sono colpite in misura molto maggiore rispetto agli uomini: le fumatrici presentano un rischio 20 volte maggiore rispetto alle donne che non hanno mai fumato [12].

Un altro importante fattore di rischio è il diabete, poiché (almeno) dal 20% al 30% dei pazienti affetti da PAD ha anche il diabete [13]. Più specificamente, la claudicazione intermittente, il sintomo della PAD più tipico e comune, è 3,5 volte più prevalente negli uomini diabetici e 8,6 volte nelle donne (rispetto ai non diabetici del rispettivo sesso) [14]. Tuttavia vi sono anche altri sintomi.

Gli arti colpiti dalla malattia possono avere un aspetto diverso rispetto a quelli sani, a iniziare dal colorito pallido o bluastro quando la gamba è in posizione elevata [15]. Le unghie delle dita possono presentare malformazioni o una crescita rallentata (dato che può essere verificato con il paziente) a causa del flusso ridotto di nutrienti nel sangue, e le gambe possono essere completamente glabre. La pelle può risultare fredda e avere un aspetto lucido e squamoso.

Segnali assai più rivelatori sono le ulcere da insufficienza arteriosa (ulcere ischemiche), che indicano uno stadio avanzato della PAD e rappresentano dal 10% al 30% di tutti i casi di ulcere agli arti inferiori [16]. La distinzione tra ulcere arteriose e venose, che sono la tipologia più comune di ulcere (alle gambe) e richiedono un trattamento del tutto diverso, può essere difficoltosa – il modo più semplice e conveniente per farlo è sulla base del punteggio ABI.

Esistono due metodi principali per la misurazione dell’ABI: con una sonda Doppler o uno strumento oscillometrico. Quest’ultimo è particolarmente adatto per l’utilizzo negli ambulatori di medicina generale, in quanto esegue la misurazione molto velocemente e non richiede una formazione specifica [17]. Conoscendo in modo dettagliato l’anamnesi del paziente, i medici generici possono identificare con facilità la malattia quando è ancora nello stadio iniziale, gestendola e trattandola con un impatto minore sulla qualità della vita del paziente (e in modo piuttosto economico). Più tarda è la diagnosi e più tempo passa prima di avviare un trattamento adeguato, maggiori sono i costi, specialmente se il paziente ha altri disturbi cardiovascolari (come spesso accade).

Armati di una conoscenza perlomeno rudimentale dell’epidemiologia e sintomatologia della PAD e di strumenti diagnostici adatti, i medici generici possono essere la prima linea di difesa contro l’arteriopatia periferica.