Sei aspetti da conoscere riguardo alle linee guida ESVS 2024 sull’AOP asintomatica

Malgrado interessi centinaia di milioni di persone in tutto il mondo, l’arteriopatia obliterante periferica (AOP) è una condizione cardiovascolare notevolmente non rilevata. Ciò è riconducibile a due fattori: è ampiamente asintomatica e scarsamente nota nella sfera pubblica.

Le linee guida di pratica clinica 2024 della European Society for Vascular Surgery (ESVS) sulla gestione dell’arteriopatia obliterante periferica asintomatica degli arti inferiori e della claudicazione intermittente hanno posto in primo piano questi due fattori. Il presente blog illustra sei aspetti salienti di questo documento, partendo dall’analisi specifica dell’AOP asintomatica fino alla presentazione di una sintesi unica nel suo genere per pazienti.

Questo blog si concentra sulle seguenti informazioni prese dalle linee guida ESVS 2024:

1. approfondimenti sull’AOP asintomatica e sulla claudicazione intermittente;
2. raccomandazione del TBI quale metodo di misurazione aggiuntivo per la diagnosi di AOP;
3. raccomandazione del test del cammino in 6 minuti (6MWT) per pazienti asintomatici o affetti da claudicazione intermittente;
4. presentazione del punteggio per il rischio di sanguinamento per pazienti con AOP prima della terapia antitrombotica;
5. enfasi sull’importanza della fisioterapia per pazienti con claudicazione intermittente;
6. sintesi in linguaggio semplice per pazienti.

1. Approfondimenti sull’AOP asintomatica e sulla claudicazione intermittente

Le linee guida di pratica clinica 2024 della European Society for Vascular Surgery (ESVS) sulla gestione dell’arteriopatia obliterante periferica asintomatica degli arti inferiori e della claudicazione intermittente sono le prime e più importanti linee guide che riguardano specificatamente la diagnosi e il trattamento:

• dell’AOP asintomatica degli arti inferiori (grado Rutherford 0/Fontaine stadio I); e
• della claudicazione intermittente (grado Rutherford 1-3/Fontaine stadio IIa e IIb).

L’approfondimento di questi due stadi clinici giunge sette anni dopo le più recenti linee guida ESC/ESVS relative all’AOP, ovvero le linee guida ESC 2017 sulla diagnosi e sul trattamento dell’arteriopatia obliterante periferica, in collaborazione con l’European Society for Vascular Surgery (ESVS), incentrate su diversi tipi di AOP. Di contro, le linee guida ESVS 2024 si concentrano sull’AOP delle estremità inferiori, definita “aterosclerosi occlusiva delle arterie dall’aorta distale al piede”. [1]

L’arteriopatia obliterante periferica asintomatica ha gli stessi fattori di rischio e la stessa fisiopatologia dell’AOP sintomatica. L’AOP asintomatica è spesso ritenuta una fase precoce. Alcuni studi dimostrano che i tassi di progressione variano dal 5% nell’arco di cinque anni al 21% in un anno. Inoltre, il documento Limburg PAOD Study (1988) riscontrò che il 9% dei casi di AOP asintomatica sviluppava la claudicazione intermittente nel corso di sette anni. [1]

Sono diversi i fattori che contribuiscono allo scarso rilevamento dei sintomi dell’AOP: [1]

• inattività fisica: anche se i/le pazienti presentano considerevoli lesioni arteriose, i sintomi potrebbero non manifestarsi in assenza di un maggiore flusso sanguigno;
• comorbidità, tra cui angina pectoris, insufficienza cardiaca congestizia, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o problemi muscolo-scheletrici possono limitare la capacità del/della paziente di camminare e favorire l’insorgenza dei sintomi.
• percezione alterata del dolore nelle estremità inferiori, ad es. a causa del diabete e/o di neuropatie periferiche.

Tali fattori mettono in luce la rilevanza di screening e rilevamenti precoci poiché molti pazienti affetti da AOP non sono a conoscenza della loro condizione finché non progredisce a uno stadio più grave. Le linee guida ESVS 2024 raccomandano di prendere in considerazione lo screening mirato tramite misurazioni dell’indice caviglia-braccio (ABI) per le persone clinicamente asintomatiche a maggiore rischio di AOP: [1]

• tutte le persone di età pari o superiore a 65 anni;
• tutte le persone di 50-64 anni che presentano uno dei seguenti fattori di rischio dell’aterosclerosi:
  • diabete,
  • passato di fumatori/trici,
  • iperlipidemia,
  • ipertensione,
  • insufficienza renale cronica,
  • anamnesi familiare di AOP,
• tutte le persone di età inferiore a 50 anni con diabete e un altro fattore di rischio dell’aterosclerosi,
• tutte le persone con una malattia aterosclerotica nota in un altro letto vascolare.

L’AOP è diagnosticata se la misurazione ABI è al di fuori dell’intervallo normale (0,91-1,39). Questo risultato indica una stenosi o un’occlusione, per cui si ritiene il/la paziente ad alto rischio di eventi cardiovascolari futuri. Un valore ≥ 1,4 è da considerarsi poco convincente. [1]

Nella sintesi per pazienti, le linee guida ESVS 2024 affermano che: “La misurazione dell’indice caviglia-braccio (ABI) deve essere disponibile in tutte le strutture sanitarie poiché è un metodo efficace per individuare il prima possibile la malattia in pazienti a rischio nella pratica generale”. [1]

2. Raccomandazione del TBI quale metodo di misurazione aggiuntivo per la diagnosi di AOP

Si consiglia l’indice alluce-braccio come metodo di misurazione aggiuntivo per confermare la diagnosi di AOP nei seguenti casi: [1]

• sospetto in merito a un risultato ABI falsamente elevato dovuto ad arterie incomprimibili;
• sospetto clinico di AOP nonostante livelli normali ABI.

L’indice alluce-braccio viene misurato in quanto le arterie digitali sono meno frequentemente interessate dall’incomprimibilità. Un valore TBI inferiore a 0,7 è ritenuto anomalo.

3. Raccomandazione del test del cammino in 6 minuti (6MWT) per pazienti asintomatici o affetti da claudicazione intermittente

Il test del cammino in 6 minuti (6MWT) non è stato trattato nelle linee guida del 2017. Le linee guida ESVS 2024 lo descrivono come un test di cammino lungo un corridoio è comunemente utilizzato, e alcuni studi ne attestano l’affidabilità in caso di ripetizione del test. [2] Il suo impiego è consigliato nei seguenti casi:

• come valutazione obiettiva per pazienti che non hanno segnalato alcun sintomo relativo alle gambe durante lo sforzo; [2]
• per valutare la gravità di una claudicazione intermittente nota. In questo caso, serve a misurare la distanza di claudicazione, ossia la distanza che il/la paziente riesce a camminare prima che si manifestino i sintomi della claudicazione. Per pazienti con claudicazione intermittente nota, il test del cammino in 6 minuti è raccomandato come “il test principale della capacità motoria” poiché riflette meglio le situazioni di camminata quotidiane rispetto a un test effettuato, ad esempio, su tapis roulant. [3] A questo proposito, è importante sottolineare che i test eseguiti lungo il corridoio o su tapis roulant non sono intercambiabili quando si misura la resistenza fisica durante la camminata. [4]

4. Presentazione di un punteggio per il rischio di sanguinamento facile da inserire per l’AOP prima della terapia antitrombotica

La gestione dell’AOP spesso richiede due principali classi di farmaci: i farmaci ipolipemizzanti e i farmaci antitrombotici. La terapia a base di statine è dimostrata migliorare la distanza di camminata per pazienti affetti da claudicazione intermittente, riducendo i tassi di gravi eventi cardiovascolari e seri episodi a carico degli arti.

Di solito, i farmaci antitrombotici non sono impiegati per l’AOP asintomatica, bensì negli stadi avanzati della malattia, – durante e dopo la rivascolarizzazione degli arti inferiori per evitare complicazioni di origine aterotrombotica e mantenere la pervietà vascolare. Tuttavia, l’uso di questi farmaci è correlato al rischio di sanguinamento.

La raccomandazione delle linee guida ESVS 2024 è che tutti i pazienti con arteriopatia obliterante periferica degli arti inferiori siano esaminati in merito al rischio di sanguinamento e ai benefici personali apportati dai farmaci prima di iniziare un trattamento antitrombotico. Occorre eseguire la valutazione in base a adeguati punteggi di previsione.

Le linee guida ESVS 2024 presentano il pratico punteggio per il rischio di sanguinamento OAC3-PAD, originariamente sviluppato da una compagnia di assicurazione sanitaria tedesca. Questo punteggio individua i principali fattori predittivi di un rilevante rischio di sanguinamento entro un anno, e comprende: [5]

• anticoagulazione orale (prima dell’uso)
• età > 80 anni
• ischemia cronica pericolosa per gli arti
• insufficienza cardiaca congestizia
• insufficienza renale cronica
• evento emorragico passato
• anemia
• demenza (vascolare o non specificata; farmaci contro la demenza)

A seconda del punteggio, si suddividono i pazienti in uno dei quattro gruppi di rischio, dove i tassi di grave sanguinamento entro l’anno sono compresi tra l’1,3% e il 6,4%.

È necessario adeguare la terapia antitrombotica a ogni paziente e iniziarla dopo la decisione congiunta tra paziente e medico sul trattamento.

5. Enfasi sull’importanza della fisioterapia per pazienti con claudicazione intermittente

Le linee guida ESVS 2024 indicano la fisioterapia supervisionata quale trattamento di prima linea raccomandato per pazienti affetti da claudicazione intermittente. Questa terapia aumenta in modo efficace la distanza di camminata massima senza alcun dolore, migliorando la qualità della vita dal punto di vista della salute e riducendo la compromissione funzionale autodichiarata. Eppure, malgrado le solide prove dei suoi benefici, l’accesso alla fisioterapia supervisionata rimane limitata in numerosi Paesi, e solo un’esigua porzione di pazienti riesce a usufruirne.

Quando tale intervento non è disponibile, ai pazienti può essere richiesto di partecipare a un programma di riabilitazione cardiaca basato su esercizi fisici per migliorare la distanza di camminata e la capacità funzionale. L’inizio o il proseguimento della fisioterapia supervisionata è inoltre consigliata ai pazienti che si sono sottoposti a procedure di rivascolarizzazione,  poiché riduce la necessità di una rivascolarizzazione secondaria.

6. Informazioni per pazienti

Le linee guida ESVS 2024 pongono l’accento sul processo decisionale congiunto e orientato ai pazienti nella gestione e nel trattamento dell’AOP nei suoi diversi fenotipi. Per questo motivo, le linee guida ESVS contemplano anche una sezione dedicata alla sintesi in linguaggio semplice dei principali fatti sull’AOP indirizzata ai pazienti. Ciò comprende una definizione dell’AOP, la descrizione dei suoi diversi stadi e la spiegazione del perché è pericolosa e chi interessa.

L’approccio incentrato sui pazienti è unico nel suo genere nel contesto di linee guida diffuse da rinomate associazioni mediche, che normalmente si rivolgono esclusivamente al personale sanitario. Ampliando l’ambito di applicazione delle sue linee guida 2024 sull’AOP per includere i pazienti, l’ESVS riconosce il ruolo determinante svolto dalla consapevolezza e dalla conoscenza dei pazienti nella gestione di questa patologia. Dotare i pazienti di informazioni chiare e accessibili contribuisce al rilevamento precoce, promuovendone la partecipazione attiva nelle decisioni relative al trattamento. Tale approccio propositivo è particolarmente rilevante date le gravi ripercussioni dell’AOP non trattata che possono annoverare seri eventi cardiovascolari, la perdita di arti e perfino il decesso.

Cos’è l’ESVS?

L’European Society for Vascular Surgery (ESVS) fu fondata a Londra, nel Regno Unito, nel 1987. È un’organizzazione scientifica e professionale di spicco che stabilisce le norme per la prevenzione e la gestione di malattie vascolari. Traina i progressi scientifici nell’ambito dei trattamenti vascolari e funge da organismo di formazione principale con percorsi didattici standardizzati.