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Valutazione vascolare in podologia


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Numerose patologie podologiche sono caratterizzate da un’eziologia multifattoriale e richiedono un approccio terapeutico completo. Per questo motivo spesso è necessario coinvolgere altri specialisti, in particolare per le malattie sistemiche come l’artrite (reumatologia), il diabete (diabetologia) e le patologie cardiovascolari (angiologia, cardiologia). Una valutazione completa presso uno studio podologico rappresenta quindi un obbligo e dovrebbe includere anche un check-up vascolare. Questo aspetto è particolarmente importante nel trattamento delle ferite; un’insufficiente perfusione arteriosa dell’arto inferiore può essere un sintomo dell’arteriopatia obliterante periferica (AOP), una delle cause principali della scarsa guarigione delle ferite. Pertanto, i podologi che effettuano lo screening per l’AOP sono in una posizione unica per identificare i pazienti a rischio e indirizzarli ad altri specialisti, se necessario. Questo articolo tratta dell’impatto dei principali fattori di rischio sui pazienti podologici e di un modo semplice per verificare se i pazienti appartengono a un gruppo a rischio di AOP.

Questo blog ti offrirà maggiori informazioni su:

Quali sono i principali fattori di rischio non modificabili per le patologie podologiche?

Genetica (familiarità)

Riconoscere e comprendere la componente genetica delle malattie è stato un importante passo avanti in campo medico. Diverse condizioni podologiche comuni sono ereditarie e un podologo dovrebbe indagare sull’anamnesi familiare di ogni paziente – non solo in relazione alle condizioni podologiche, ma in generale. Le ricerche dimostrano che la genetica svolge un ruolo determinante in oltre un centinaio di condizioni podologiche diverse, da quelle più comuni come l’alluce a martello all’ectrodattilia [1] [2] [3]​. La genetica è anche un fattore in molte condizioni (di solito sistemiche) che possono causare problemi podologici, peggiorare i sintomi e/o intralciare il trattamento. Un esempio è l’artrite, una malattia sempre più diffusa ​[4]​. 

Artrite

Secondo una ricerca, oltre il 90% dei pazienti affetti da artrite reumatoide (RA) riferisce di avere problemi podologici, con una significativa riduzione della qualità della vita [5]​; per esempio, alcuni di questi problemi possono portare a una riduzione della distanza da percorrere a piedi e a un aumento del rischio di cadute. Questo aspetto è particolarmente preoccupante nei pazienti anziani, poiché l’impatto può essere peggiore ​[6] [7] [8] [9]​. Anche l’età avanzata è un fattore di rischio per la RA stessa così come il fumo, l’obesità e il diabete [10]​.  

Nonostante la RA sia una delle due malattie reumatiche più comuni (l’altra è l’osteoartrite), la sua eziologia è ancora sconosciuta ​[11] [12]. Le ricerche mostrano una forte componente genetica [13]​; per esempio, le persone con una storia familiare di RA hanno una probabilità da tre a cinque volte maggiore di sviluppare questa patologia ​[14]​. La genetica svolge un ruolo importante anche nel diabete – un problema sanitario in crescita in tutto il mondo.

Quali sono i principali fattori di rischio modificabili per le patologie podologiche?

Diabete

Nel 2021, la prevalenza globale nelle persone di età compresa tra 20 e 79 anni è stata stimata in 536,6 milioni ​[15] [16]​. Il diabete ha una forte componente genetica ed è un fattore di rischio modificabile e non modificabile per una serie di condizioni podologiche. [15] [16] 

Il diabete non è modificabile quando si parla di diabete di tipo 1. Rappresenta il 5-10% di tutti i casi e non può essere prevenuto o ritardato modificando lo stile di vita, sebbene esso svolga un ruolo importante nella gestione della malattia ​[17] [18]​.  

Il diabete di tipo 2 (fino al 95% di tutti i casi), invece, può essere gestito o in alcuni casi addirittura prevenuto attraverso modifiche dello stile di vita, se diagnosticato in tempo, in quanto molti pazienti presentano sintomi di prediabete ​[19]. Tuttavia, il diabete di tipo 2 è in continuo aumento, soprattutto a causa di fattori di rischio legati allo stile di vita; alcuni di questi (obesità, mancanza di attività fisica, fumo) possono anche contribuire a problemi podologici [20] [21] [22]​. 

Tuttavia, il diabete di tipo 2 è in continuo aumento, soprattutto a causa di fattori di rischio legati allo stile di vita; alcuni di questi (obesità, mancanza di attività fisica, fumo) possono anche contribuire a problemi podologici ​[23]​. Un check-up per l’AOP è utile al podologo durante la diagnosi differenziale quando un paziente presenta dolore agli arti inferiori (a causa di una claudicazione intermittente o altro). Il podologo può anche fare il primo passo verso la diagnosi dell’AOP – soprattutto quando tratta un paziente con ulcere alle gambe, che sono frequenti nei pazienti con AOP in fase avanzata, diabete o spesso entrambi.  

I tipi più comuni di ulcere alle gambe sono le ulcere venose, che rappresentano il 72% di tutti i casi. Le ulcere da insufficienza arteriosa (ischemiche) sono al secondo posto, con una prevalenza compresa tra il 10 e il 30% ​[25]​. Le altre sono le ulcere neuropatiche, linfatiche, infettive e a eziologia mista. Le ulcere miste tendono a essere particolarmente difficili da trattare a causa della comorbidità con altre malattie, spesso sistemiche [25].  

Il trattamento dei due tipi più comuni di ulcere alle gambe (venose e arteriose) differisce notevolmente, con queste ultime più complesse e costose ​[24]​. In ogni caso, gli effetti di un trattamento inadeguato, tardivo o assente delle ulcere alle gambe sono gravi e possono evolvere in cancrena e amputazione dell’arto colpito. Questo comporta un aumento della mortalità (il tasso di mortalità a 5 anni dopo l’amputazione è di circa il 50%) e una riduzione della mobilità [26]​. In molti casi, queste complicazioni derivano da un diabete mal gestito o non diagnosticato; questi pazienti sono spesso non attivi fisicamente o hanno uno stile di vita piuttosto sedentario prima della diagnosi di diabete (e dell’insorgenza delle relative complicazioni). Inoltre, è probabile che siano in sovrappeso o obesi (oltre il 90% dei pazienti con diabete di tipo 2 ha un IMC ≥25,0 kg/m²) ​[27]​. 

Obesità

L’obesità, il mancato esercizio fisico, il diabete e i problemi cardiovascolari (la diagnosi di AOP è indicativa di aterosclerosi sistemica) possono andare di pari passo, con conseguente diminuzione della qualità della vita e tassi di mortalità più elevati [28]​. Dal punto di vista podologico, un aumento significativo del peso è un fattore di rischio per il dolore non specifico del piede, il dolore cronico al tallone plantare (CPHP) e il dolore articolare del piede (FJP)[29][30][31]​​. Anche l’impatto sul sistema cardiovascolare non deve essere sottovalutato, dato che l’obesità sta aumentando in modo preponderante [28][32]​​. Fortunatamente, la prevalenza del fumo (un altro importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari) è diminuita in modo significativo, anche se in misura minore nei Paesi a basso e medio reddito ​[33]​​.  

Fumo

La ricerca ha identificato il fumo come il principale fattore di rischio per lo sviluppo dell’AOP in entrambi i sessi. Rispetto a chi non ha mai fumato, la prevalenza dell’AOP sintomatica è 2,4 volte superiore nei fumatori attuali e 2,6 volte superiore negli ex fumatori ​​[34]​. Le fumatrici sono 20 volte più a rischio rispetto alle donne che non hanno mai fumato ​​[35].  

Si stima che l’associazione tra fumo e l’AOP sia da 2 a 3 volte più forte di quella tra il fumo e l’incidenza della malattia coronarica (CAD) ​​​[36]. Il fumo raddoppia il tasso di eventi cardiovascolari gravi, fatali e non fatali, nei fumatori rispetto ai non fumatori e triplica i tassi di malattie cerebrovascolari, infarto miocardico acuto (IMA) e insufficienza cardiaca ​​​[37]. I podologi possono contribuire a ridurre questa statistica eseguendo una breve valutazione arteriosa nel loro studio su tutti i pazienti che appartengono a gruppi a rischio di AOP.

Come eseguire facilmente valutazioni vascolari in uno studio podologico?

Misurazione dell’indice caviglia-braccio (ABI)

L’indice caviglia-braccio (ABI) è una comparazione delle pressioni sanguigne nelle gambe e nelle braccia. È non invasivo e indolore. Utilizzando il MESI mTABLET ABI automatizzato, la procedura è semplice e veloce e richiede solo 1 minuto. I risultati della misurazione dell’ABI vengono salvati automaticamente nella cartella elettronica del paziente e possono essere immediatamente condivisi per un parere specialistico in formato PDF.

L’importanza a livello clinico dell’ABI non deve essere sottovalutata. Oltre a essere un predittore affidabile di AOP, un ABI basso è associato a:

  • malattia coronarica (CAD) e malattia cerebrovascolare (CVD) (32% dei pazienti con AOP) ​[38]​, 
  • insufficienza renale (RI) (39,7% dei pazienti con AOP) ​[39]​, 
  • diabete (49,7% dei pazienti con AOP) ​[40]​, 
  • sindrome metabolica (58–63% dei pazienti con AOP) [41] [42]​, 
  • ipertensione (35–55% dei pazienti con AOP) ​[43]​, 
  • ipercolesterolemia (60% dei pazienti con AOP) ​[44]​. 

Misurazione dell’indice alluce-braccio (TBI)

Quando il risultato dell’ABI è piuttosto alto (più di 1,30 o 1,40) o inconcludente, si può sospettare che il paziente soffra di arterie incompressibili (calcificazione arteriosa mediale – nota anche come sclerosi di Mönckeberg). Ciò richiede un’ulteriore misurazione dell’indice alluce-braccio (cioè un confronto tra la pressione sanguigna delle dita dei piedi e quella delle braccia).

La calcificazione arteriosa mediale si verifica spesso nei pazienti con complicazioni diabetiche, malattie renali avanzate o artrite reumatoide, quindi in questi casi è consigliabile misurare il TBI piuttosto che l’ABI ​[45]​. Il risultato del TBI è più affidabile perché la calcificazione raramente interessa le arterie delle dita dei piedi ​[46]​. Anche in questo caso, la misurazione dell’indice alluce-braccio con il MESI mTABLET TBI richiede solo 1 minuto.

Come l’ABI, anche il TBI ha un valore prognostico. Le ricerche indicano un’associazione tra: un basso TBI e un aumento del rischio di recidiva di malattie cardiovascolari, la progressione della nefropatia diabetica nei pazienti con diabete di tipo 2 e un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause nei pazienti in dialisi[47][48][49]​​.  

Le misurazioni dell’ABI e del TBI possono essere facilmente ampliate con l’inclusione di un altro importante fattore predittivo della salute cardiovascolare – la velocità dell’onda sfigmica (PWV).

Misurazione della velocità dell’onda sfigmica (PWV)

Alcuni studi hanno rilevato che ogni aumento di 1 m/s della velocità dell’onda sfigmica (PWV) aumenta la mortalità cardiovascolare complessiva del 12-14%; una PWV carotideo-femorale superiore a 10 m/s è classificata come danno d’organo asintomatico nelle Linee Guida ESC/ESC 2018 per la gestione dell’ipertensione arteriosa ​[50]​​ [51]​​​. Utilizzando il sistema diagnostico MESI mTABLET, la velocità dell’onda sfigmica può essere valutata insieme alla misurazione dell’Indice caviglia-braccio sulMESI mTABLET ABI. L’utente ha bisogno solo dell’app PWV, e può eseguire una valutazione arteriosa completa direttamente in uno studio podologico.