- 
overview-of-treatments-for-peripheral-arterial-disease-pad

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) часто сопряжено с трудностями, проистекающими из самой природы сердечно-сосудистой системы и многих систем органов, зависящих от ее безупречной работы. Трудности становятся еще более значительными, если имеется сразу несколько ССЗ, сопровождающихся симптомами, которые препятствуют своевременному началу надлежащего лечения и ведения.

Атеросклероз артерий нижних конечностей, который чаще называют заболеванием периферических артерий (ЗПА) или — чтобы указать область поражения — заболеванием артерий нижних конечностей (ЗАНК), в полной мере отвечает этому описанию. Число людей с этим заболеванием в мире постоянно растет (например, только в 2010 г. им страдало более 202 миллионов человек), однако таких людей, вероятно, значительно больше, так как ЗПА, протекающее без симптомов, встречается чаще (почти в 40% случаев), чем клинически выраженное ЗПА (лишь примерно в 10% случаев), а надежный диагноз может быть поставлен только с применением современных методов диагностики [1, 2, 3]. Помимо всего прочего, при этом заболевании часто встречаются сопутствующие патологии (что неудивительно, так как диагноз атеросклероза нижних конечностей указывает на возможное поражение других артерий), в частности множество других, гораздо более серьезных ССЗ, а также заболеваний, напрямую не связанных с поражением сердечно-сосудистой системы (например, сахарный диабет).

Наглядным примером служит ишемическая болезнь сердца (ИБС): это заболевание, которое чаще других ССЗ приводит к смерти (по оценкам, в 2016 г. от него умерли 9,43 миллиона пациентов), присутствует примерно у 42% пациентов с ЗПА, и исходы у таких пациентов менее благоприятны (в частности, у них выше уровень смертности), чем у пациентов только с одним из этих заболеваний [4-7]. Сходным образом, негативное влияние сопутствующих патологий на тяжесть исходов отмечено для пациентов с ЗПА, в анамнезе у которых имеются осложнения цереброваскулярных заболеваний (инсульт, транзиторная ишемическая атака); при этом исходы для пациентов с таким диагнозом даже хуже, чем для пациентов с ЗПА и ИБС [8].

Перемежающаяся хромота, наиболее типичное проявление ЗПА, гораздо чаще встречается у лиц с сахарным диабетом: в 3,5 раза чаще у мужчин и в 8,6 раз чаще у женщин.

Сахарный диабет занимает особое место в списке заболеваний, сопутствующих ЗПА, причем это касается как повышенной частоты возникновения (изменения в процессе атерогенеза), так и увеличения распространенности симптомов и тяжести осложнений. Перемежающаяся хромота, наиболее типичное проявление ЗПА, гораздо чаще встречается у лиц с сахарным диабетом: в 3,5 раза чаще у мужчин и в 8,6 раз чаще у женщин (по сравнению с лицами соответствующего пола без сахарного диабета) [9]. Кроме того, 50–76% пациентов с критической ишемией конечности (КИК) также больны сахарным диабетом, и исходы заболевания у них менее благоприятные (выше частота ампутаций и смертность), чем у пациентов без сахарного диабета [10-12]. Естественно, сахарный диабет также (отрицательно) влияет на другие сопутствующие ССЗ, что определяет необходимость применения комплексного подхода к лечению таких пациентов.

Консервативное или инвазивное лечение

На начальном этапе лечение и ведение ЗПА должно быть консервативным, хотя у лиц с запущенной формой заболевания, в особенности если у них уже возникла тяжелая перемежающаяся хромота или даже артериальные язвы (язвы, вызванные артериальной недостаточностью) (ишемические язвы/раны), а также у лиц с сопутствующими патологиями (ССЗ, сахарный диабет и др.) в анамнезе (в настоящее время), как правило, требуется применять более радикальный подход (хирургическое вмешательство). Это, однако, не уменьшает роли самых простых (на первый взгляд) консервативных подходов, таких как изменение образа жизни (снижение таких факторов риска, как курение, нездоровое питание и масса тела, с увеличением физической активности и надлежащим контролем гипергликемии), которые в совокупности оказывают положительное воздействие на пациентов, получающих другие виды лечения. Исследования показали, что дополнительное снижение риска (за счет изменения образа жизни) у пациентов с ЗПА и сахарным диабетом улучшает восстановление после реваскуляризации [13].

Помимо изменений образа жизни, консервативное лечение ЗПА также включает применение лекарственных препаратов, воздействующих на факторы риска атеросклероза, то есть на гиперлипидемию и артериальную гипертензию, и снижающих вероятность тромбоза. Для коррекции гиперлипидемии чаще всего используют статины (аторвастатин, флувастатин, ловастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин, питавастатин и др.), эффективность которых для снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности подкрепляется многочисленными данными [14]. Результаты «Исследования защиты сердца» (Heart Protection Study, HPS), проведенного в Великобритании, показывают, что у пациентов (с ИБС или другим окклюзионным заболеванием артерий, включая ЗПА или сахарный диабет), которые ежедневно на протяжении 5 лет принимали симвастатин в дозе 40 мг, общая смертность снизилась на 12%, сосудистая смертность — на 17%, смертность от инсульта — на 27%, смертность от осложнений ИБС — на 24%, а частота процедур (некоронарной) реваскуляризации — на 16% [15].

Артериальная гипертензия — существенный фактор риска ЗПА, хотя она также способствует увеличению риска неблагоприятных исходов у пациентов с уже диагностированным заболеванием.

Артериальная гипертензия — существенный фактор риска ЗПА, хотя она также способствует увеличению риска неблагоприятных исходов у пациентов с уже диагностированным заболеванием (снижение артериального давления за счет изменения образа жизни ведет к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений) [16]. Рекомендуется поддерживать артериальное давление на уровне 140/90 мм рт.ст. или ниже (не только у пациентов с ЗПА) [17i]. Список рекомендованных лекарственных препаратов также включает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), которые доказали свою эффективность для снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ЗПА [18, 19].

Помимо мер, направленных на снижение артериального давления, пациенты получают существенную пользу от антитромбоцитарной терапии  — особенно эффективен для снижения частоты неблагоприятных исходов клопидогрел [20]. Некоторые пациенты с клинически выраженным ЗПА, то есть страдающие от перемежающейся хромоты, могут также получить пользу от таких лекарственных препаратов, как цилостазол (ингибитор фосфодиэстеразы III) и нафтидрофурил (антагонист 5-гидрокситриптамина 2-го типа), которые увеличивают дистанцию безболевой ходьбы [21].

В меньшей степени консервативный подход полезен для пациентов с поздней стадией ЗПА, у которых имеются артериальные язвы или КИК и которым угрожает потеря конечности в самое ближайшее время; таким пациентам для восстановления кровотока до приемлемого уровня требуется хирургическое вмешательство. Наиболее частыми хирургическими процедурами являются шунтирование сосудов, эндоваскулярное вмешательство и ангиопластика с установкой стента. Шунтирование сосудов — одна из наиболее частых процедур, однако у значительной части пациентов (не у всех, поскольку для некоторых пациентов шунтирование подходит больше всего) вместо нее применяют другую процедуру, сопряженную с меньшим риском (при шунтировании сосудов наиболее высока частота смерти и осложнений) [23].

Такой процедурой, сопряженной с меньшим риском, является эндоваскулярное вмешательство, которое ассоциировано с более низкой частотой процедурных осложнений в течение 30-дневного послеоперационного периода и более высокой частотой реваскуляризации через 1 и 3 года после процедуры у пациентов с клинически выраженным ЗПА [24]. Еще более специализированной процедурой является атерэктомия (эндоваскулярное удаление атероматозной ткани с целью расширить просвет сосуда), при которой бляшки удаляются с помощью эндоваскулярных устройств, таких как режущие/сверлильные/чистящие инструменты или эксимерный лазер (фотоабляция бляшки) — эта процедура оказалась особенно эффективной для лечения ЗПА в инфраингвинальной области [24]. Ангиопластика с установкой стента (последняя не является стандартной частью процедуры, но в отсутствие стентирования чаще возникает рестеноз) — еще одна эндоскопическая процедура, позволяющая уменьшить длительность госпитализации и снизить частоту осложнений; однако проходимость сосуда, достигаемая за счет этой процедуры, сохраняется в течение меньшего времени [25].

Клиницисты, осуществляющие лечение и ведение ЗПА, имеют в своем арсенале много инструментов и методов, однако все они вряд ли перевешивают профилактические меры, которые могут снизить риск возникновения заболевания или способствовать его раннему выявлению.