- 

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может не приковывать к себе внимание прессы, как эпидемия кори или рак, либо упоминаться в одном ряду с другими более известными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), такими как ишемическая болезнь сердца (ИБС) или инсульт, но тем не менее оно является статистически значимым предиктором сердечно-сосудистого здоровья в целом. К сожалению, у многих пациентов с ЗПА заболевание не диагностируется.

Согласно проведенным оценкам, в 2010 г. во всем мире ЗПА имелось по крайней мере у 202 миллионов человек – к сегодняшнему дню это число в силу различных причин, по-видимому, увеличилось [1]. Во многих случаях заболевание не диагностируется даже у лиц, входящих в группу риска ЗПА, например у курильщиков, которые также подвержены значительному риску других ССЗ, и у больных сахарным диабетом (у мужчин с сахарным диабетом ЗПА встречается в 3,5 раза чаще, а у женщин с сахарным диабетом — в 8,6 раз чаще, чем у мужчин и женщин без сахарного диабета соответственно) [2, 3].

Измерение лодыжечно-плечевого индекса (артериального давления) (ЛПИ) может улучшить точность прогнозирования сердечно-сосудистого риска по сравнению с определением показателя по шкале FRS (Фрамингемская шкала риска).

Последние особенно подвержены риску, так как симптомы ЗПА могут ошибочно приниматься за симптомы (диабетической) периферической нейропатии (ДПН), что в отсутствие дополнительных диагностических исследований может привести к неправильному диагнозу и отсрочить надлежащее лечение. Следует отметить, что между ЗПА и ДПН существует сильная корреляция: у лиц с сахарным диабетом и ДПН вероятность возникновения ЗПА в два раза выше [4].

Сходным образом, существует сильная корреляция между ЗПА и рядом других заболеваний, в особенности ИБС – измерение лодыжечно-плечевого индекса (артериального давления) (ЛПИ) может улучшить точность прогнозирования сердечно-сосудистого риска по сравнению с определением показателя по шкале FRS (Фрамингемская шкала риска) [5]. Несмотря на это обстоятельство, а также на то, что патофизиология и факторы риска ЗПА хорошо изучены, общая осведомленность о важности и негативном воздействии ЗПА остается низкой (с глобальной точки зрения), в особенности среди населения в целом; именно население в целом должно стать главной целью информационно-просветительских кампаний.

Количество людей с заболеванием периферических артерий (ЗПА) увеличивается

Тот факт, что в большом количестве случаев ЗПА протекает бессимптомно (симптомы отсутствуют примерно у 40% пациентов), сильно затрудняет своевременную постановку диагноза заболевания без специальных диагностических инструментов [6, 7]. Такие диагностические инструменты могут быть как инвазивными, например ангиография, так и неинвазивными, например измерение ЛПИ или пальце-плечевого индекса (ППИ). Поскольку соотношение «затраты/эффективность» для этих методов примерно одного порядка, измерение ЛПИ (ППИ) является наилучшим инструментом для широкого скрининга потенциальных пациентов. Для этой цели особенно хорошо подходят осциллометрические тонометры для определения ЛПИ [8]. Однако учитывая большое количество пациентов (у которых заболевание еще не диагностировано), их в настоящее время не хватает, причем именно там, где такие аппараты были бы нужны больше всего.

По оценкам, только в 2000 г. в США  проживало около 8,5 миллионов человек с ЗПА – сегодня таких больных, по-видимому, значительно больше, учитывая рост распространенности ЗПА в мире [9]. Общая распространенность (рассчитанная на основе новейших данных за период с 2003 г. по 2012 г.) оценивается в 11,8% [10]. Исследования также показали значительные различия между наиболее крупными расовыми группами: из полученных результатов следует, что у лиц негроидной расы риск возникновения ЗПА выше, чем у лиц европеоидной расы [11]. В целом, из проведенных оценок следует, что в 2016 г. какое-либо ССЗ имелось примерно у 48,0% лиц старше 20 лет [12].

В Южной Америке, в частности в Бразилии, ситуация не намного лучше. Хотя исследований, посвященных всестороннему изучению распространенности ЗПА, проведено мало, часто указывают, что распространенность составляет 10,5% [13]. В целом, ССЗ создают значительное социально-экономическое бремя: в 2011 г. именно ССЗ являлись причиной примерно 31% всех смертей [14].

В странах Европы и в странах, расположенных по другую сторону Атлантики, также встречается так называемая западная диета (нездоровое питание), наряду с другими факторами риска ЗПА. Поэтому нет ничего удивительного в том, что в Великобритании распространенность (бессимптомной ЗПА) составляет как минимум 8,0%; впрочем, следует подчеркнуть, что это число взято из исследования, проведенного в 1991 г. [15]. В целом (по состоянию на 2019 г.), какая-либо форма ССЗ имеется примерно у 7,4 миллионов человек [16].

В Германии ЗПА распространена примерно в такой же степени: по оценкам, она имеется у 3-10% населения [17]. Кроме того, в Германии — очень высокие показатели смертности от ССЗ (в этой стране ССЗ являются основной причиной смертности в целом): 43,9% смертей среди женщин и 36,1% смертей среди мужчин в 2012 г. [18].

Во Франции распространенность ЗПА находится на том же уровне и оценивается в 11%, однако следует отметить, что, как и в случае Великобритании, эти данные являются устаревшими, так как исследование было проведено еще в 2000 г. [19]. В более недавнем исследовании, проведенном в 2006 г. среди пациентов из группы высокого риска, были получены значительно более высокие цифры – распространенность составила более 27% (заболевание диагностировали путем измерения ЛПИ) [20]. В отличие от многих других стран, во Франции ССЗ не являются основной причиной смертности: в 2013 г. ССЗ были причиной 25,1% от общего числа смертей и занимали второе место после онкологических заболеваний (27,6%) [21].

В Испании ССЗ распространены также в несколько меньшей степени; распространенность ЗПА оценивается в 3,7–7,6% [22-25]. В 2015 г. общая распространенность ССЗ составляла 5,7% среди мужчин и 4,5% среди женщин [26].

По сравнению с Испанией, в Италии распространенность ЗПА довольно велика и составляет 12% среди мужчин и 15% среди женщин [27]. Смертность от ССЗ также велика: 35% среди мужчин и 43% среди женщин [28].

В соседней Словении распространенность ЗПА также (относительно) велика: по оценкам, заболевание имеется примерно у 16% лиц старше 55 лет [29]. Основной причиной смертности в этой стране также являются ССЗ, на долю которых приходится 32% всех смертей мужчин и 47% всех смертей женщин [30].

В Швеции показатели распространенности ЗПА еще выше: по оценкам, ЗПА или какие-либо из его симптомов (перемежающаяся хромота/тяжелая ишемия конечностей) имеются примерно у 18% населения [31]. Смертность, связанная с ССЗ, также выше: в 2016 г. ССЗ были причиной 35% всех смертей, а онкологические заболевания занимали второе место [32].

В России, с точки зрения осложнений и смертности, ситуация еще хуже. Статистические данные по ЗПА очень неоднозначны, так как (до настоящего времени) не проведено никаких крупных эпидемиологических исследований и имеются только (очень низкие) оценки в районе 1,5–5%, хотя сами авторы этих оценок признают, что, вероятно, они являются ошибочными [33]. Если же речь идет о ССЗ в целом, то здесь нет никакой неопределенности — показатели смертности от ССЗ в России являются одними из самых высоких в Европе: в 2012 г. 53% всех смертей были обусловлены ССЗ [34].

Еще хуже ситуация в слаборазвитых и развивающихся странах Африки, в особенности в странах, расположенных к югу от Сахары. Среди взрослых в возрасте 50 лет и старше, которые также получают очень незначительное лечение, уровни распространенности ЗПА варьируют от 3,1 до 24% [35]. Страны Африки, расположенные к югу от Сахары, — единственный регион в мире, в котором показатели смертности от ССЗ увеличились в период между 1990 г. и 2013 г.: в 2013 г. 11,3% всех смертей в Африке были обусловлены ССЗ [36].

Для Индии также опубликованы оценки распространенности ЗПА, которые сильно варьируют; при этом несмотря на высокую распространенность факторов риска ЗПА, крупных исследований, в которых бы использовались более точные методы диагностики (измерение ЛПИ вместо констатации наличия перемежающейся хромоты или других симптомов), не проводилось. Неудивительно, что распространенность особенно велика среди пожилых (пожилой возраст является фактором риска); по данным одного исследования (проведенного в штате Керала), у лиц в возрасте 60–79 лет ЗПА встречается с частотой 26,7% [37]. По данным других исследований, в Индии ЗПА страдают от 41 до 54 миллионов человек [38]. В целом, ССЗ являются в Индии основной причиной смертности, на которую приходится примерно четверть от всех случаев смерти – 80% из них обусловлены ИБС [39].

С другой стороны, в Австралии показатели распространенности примерно такие же, как в других Западных странах, то есть порядка 15% [40]. Следует, однако, отметить, что не у всех жителей риск возникновения заболевания одинаков. У коренных жителей Австралии риск возникновения ЗПА в 3 раза выше, чем у некоренных австралийцев, а риск возникновения любого сердечно-сосудистого осложнения у них в 5 раз выше (что связано со значительно более высокой распространенностью факторов риска) [41]. К слову, распространенность ССЗ среди жителей Австралии в 2014-2015 гг. составляла 22%; при этом примерно одна треть всех смертей была связана с ССЗ [42].

В целом, в большинстве стран ожидается увеличение уровней распространенности ЗПА вследствие роста числа пациентов с сахарным диабетом и курильщиков, а также старения населения в целом.

Распространенность сахарного диабета увеличивается как в развитых Западных странах, таких как США и Великобритания (в особенности среди молодежи и детей), так и в развивающихся странах с низким и средним уровнем дохода [43-45]. В развивающихся странах также хуже всего ситуация с курением, так как именно на их долю приходится большинство всех курильщиков в мире, и, согласно прогнозам, их число в будущем будет только расти [46]. Однако и в некоторых развитых странах распространенность ЗПА растет, несмотря на внедрение серьезных программ профилактики, прекрасные системы здравоохранения и высокий уровень информированности о ЗПА. Так, Германия борется с увеличением социально-экономического бремени, связанного с критической ишемией конечностей (КИК) — поздней стадии ЗПА, которая часто заканчивается ампутацией [47].

Рост распространенности ЗПА, в особенности в развивающихся странах, потребует увеличения вложений, направленных на повышение информированности о заболевании как среди населения в целом, так и среди врачей, а также на распространение диагностических инструментов для широкого скрининга, основанного на определении ЛПИ.