6 stvari, ki jih morate vedeti o Smernicah ESVS 2024 o asimptomatski PAB

Čeprav periferna arterijska bolezen (PAB) prizadene na stotine milijonov ljudi po vsem svetu, gre za zelo redko diagnosticirano kardiovaskularno bolezen. To je posledica dveh dejavnikov: večinoma je asimptomatska in v javnosti ni dobro poznana.

Smernice za klinično prakso Evropskega združenja za žilno kirurgijo (ESVS) 2024 o zdravljenju asimptomatske periferne arterijske bolezni spodnjih okončin in intermitentne klavdikacije v ospredje postavljajo prav ti dve dejstvi. V nadaljevanju obravnavamo šest najpomembnejših točk Smernic – od posebne osredotočenosti na asimptomatsko PAB do edinstvene uvedbe povzetka za bolnike.

V tem blogu boste izvedeli več o naslednjih temah iz Smernic ESVS 2024:

1. Osredotočenost na asimptomatsko PAB in intermitentno klavdikacijo
2. Priporočena uporaba TBI kot dodatne merilne metode pri diagnostiki PAB
3. Priporočena uporaba 6MWT pri asimptomatskih bolnikih in bolnikih z intermitentno klavdikacijo
4. Uvedba ocenjevalne lestvice za krvavitve za bolnike s PAB pred uvedbo antitrombotične terapije
5. Poudarek na gibalni terapiji za bolnike z intermitentno klavdikacijo
6. Povzetek za bolnike v preprostem jeziku

1. Osredotočenost na asimptomatsko PAB in intermitentno klavdikacijo

Smernice za klinično prakso Evropskega združenja za žilno kirurgijo (ESVS) 2024 o zdravljenju asimptomatske periferne arterijske bolezni spodnjih okončin in intermitentne klavdikacije so prve pomembne smernice, ki se posebej osredotočajo na diagnosticiranje in zdravljenje:

• asimptomatske PAB spodnjih okončin (kategorija po Ruthefordu: 0/stadij po Fontainu: I) in
• intermitentne klavdikacije (kategorija po Ruthefordu: 1–3/stadij po Fontainu: IIa in IIb).

Poudarek na teh dveh kliničnih stopnjah prihaja sedem let po zadnjih objavljenih smernicah ESC/ESVS, povezanih s PAB, in sicer Smernicah ESC za diagnosticiranje in zdravljenje perifernih arterijskih bolezni iz leta 2017 v sodelovanju z Evropskim združenjem za žilno kirurgijo (ESVS), ki se osredotočajo na različne pojavne oblike PAB. Nasprotno pa je poudarek v Smernicah ESVS iz leta 2024 na PAB spodnjih okončin, opredeljeni kot „obstruktivna aterosklerotična bolezen arterij od distalne aorte do stopala“. [1]

Asimptomatska periferna arterijska bolezen ima enake dejavnike tveganja in patofiziologijo kot simptomatska PAB. Asimptomatska PAB se pogosto obravnava kot začetni stadij. Študije kažejo, da se stopnja napredovanja giblje od 5 % v petih letih do 21 % v enem letu, študija Limburg PAOD (1988) pa je pokazala, da je 9 % asimptomatskih primerov PAB v sedmih letih spremljanja razvilo intermitentno klavdikacijo. [1]

K nezadostnemu odkrivanju simptomov PAB prispeva več dejavnikov: [1]

• telesna nedejavnost: tudi če imajo bolniki večje arterijske spremembe, se simptomi morda ne pojavijo, če se ne poveča pretok krvi;
• sočasna stanja, kot so angina pektoris, kongestivno srčno popuščanje, kronična obstruktivna pljučna bolezen ali mišično-skeletne težave, lahko omejijo bolnikovo sposobnost hoje in s tem pojav simptomov;
• spremenjeno zaznavanje bolečine v spodnji okončini, npr. zaradi sladkorne bolezni in/ali periferne nevropatije.

Ti dejavniki poudarjajo pomen zgodnjega presejanja in odkrivanja, saj se veliko bolnikov s PAB ne zaveda svojega stanja, dokler ne napreduje v hujšo fazo. Smernice ESVS 2024 priporočajo, da se preuči možnost usmerjenega presejalnega pregleda z meritvami gleženjskega indeksa (ABI) pri naslednjih skupinah posameznikov brez zaznavnih kliničnih simptomov, z večjim tveganjem za PAB: [1]

• vse osebe, stare 65 let in več
• vse osebe med 50. in 64. letom z enim od naslednjih dejavnikov tveganja za aterosklerozo:
  • sladkorna bolezen
  • kajenje v preteklosti
  • hiperlipidemija
  • hipertenzija
  • kronična ledvična bolezen
  • družinska anamneza PAB
• vse osebe, mlajše od 50 let s sladkorno boleznijo in enim od drugih dejavnikov tveganja za aterosklerozo
• vse osebe z znano aterosklerotično boleznijo v drugem žilnem predelu

PAB je diagnosticirana, če je meritev ABI zunaj normalnega razpona (0,91–1,39). To kaže na stenozo ali okluzijo, bolnik pa je izpostavljen visokemu tveganju za prihodnje kardiovaskularne zaplete. Vrednost ≥ 1,4 se šteje za nejasno. [1]

V povzetku za bolnike je v Smernicah ESVS 2024 navedeno naslednje: »Merjenje gleženjskega indeksa (ABI) bi moralo biti na voljo v vseh zdravstvenih ustanovah; to je dober način za čim zgodnejše odkrivanje bolezni pri ogroženih bolnikih na primarni ravni zdravstvene dejavnosti.« [1]

2. Priporočena uporaba TBI kot dodatne merilne metode pri diagnostiki PAB

Indeks palec-nadlaket (TBI) se priporoča kot dodatna merilna metoda za potrditev diagnoze PAB v naslednjih primerih: [1]

• ob sumu na lažno povišan rezultat ABI zaradi nestisljivih arterij;
• ob kliničnem sumu na PAB kljub normalnim vrednostim ABI.

Indeks palec-nadlaket merimo, ker so prstne arterije redkeje nestisljive. TBI, nižji od 0,7, se šteje za nenormalnega.

3. Priporočena uporaba 6MWT pri asimptomatskih bolnikih in bolnikih z intermitentno klavdikacijo

V smernicah iz leta 2017 6-minutni test hoje (6MWT) ni bil obravnavan. V Smernicah ESVS 2024 je opisan kot pogosto uporabljen test hoje po hodniku, študije pa kažejo njegovo zanesljivost pri ponovnem testiranju. [2] Uporaba tega testa se priporoča v naslednjih primerih:

• kot objektivna ocena za bolnike, ki ne poročajo o nobenih bolečinah v nogah med fizičnim naporom; [2]
• za oceno resnosti znane intermitentne klavdikacije. V tem primeru se uporablja za merjenje klavdikacijske razdalje (tj. razdalje, ki jo bolnik uspe prehoditi, preden se pojavijo simptomi klavdikacije). Pri bolnikih z znano intermitentno klavdikacijo se 6-minutni test hoje priporoča kot »primarni test sposobnosti hoje«, saj bolje ustreza vsakodnevnim situacijam hoje kot npr. test na tekalni stezi. [3] Pri tem je treba upoštevati, da pri merjenju bolnikove vzdržljivosti pri hoji, testi, opravljeni na hodniku, in testi na tekalni stezi niso medsebojno zamenljivi. [4]

4. Uvedba preproste ocenjevalne lestvice za krvavitve za bolnike s PAB pred uvedbo antitrombotične terapije

Zdravljenje PAB pogosto vključuje dve ključni skupini zdravil: zdravila za zniževanje ravni lipidov in antitrombotična zdravila. Dokazano je, da zdravljenje s statini izboljša razdaljo hoje pri bolnikih z intermitentno klavdikacijo in zmanjša število večjih neželenih kardiovaskularnih zapletov ter večjih zapletov na okončinah.

Antitrombotičnih zdravil običajno ne uporabljamo pri asimptomatski PAB, temveč v poznejših fazah PAB – med revaskularizacijo spodnjih okončin in po njej, da bi preprečili aterotrombotične zaplete in ohranili žilno prehodnost. Vendar je uporaba teh zdravil povezana s tveganjem za krvavitve.

Smernice ESVS 2024 priporočajo, da se pri vseh bolnikih s periferno arterijsko boleznijo spodnjih okončin pred začetkom antitrombotične terapije oceni tveganje za krvavitev in koristi posameznih zdravil. Ocena se naredi na podlagi ustreznih napovednih lestvic.

Smernice ESVS 2024 uvajajo praktično lestvico za oceno krvavitev OAC3-PAD, ki jo je prvotno razvila nemška zdravstvena zavarovalnica. Ta lestvica opredeljuje ključne napovedne dejavnike tveganja za večjo krvavitev v enem letu, in sicer: [5]

• peroralni antikoagulanti (predhodna uporaba)
• starost nad 80 let
• kronična kritična ishemija uda
• kongestivno srčno popuščanje
• kronična ledvična bolezen
• predhodne krvavitve
• slabokrvnost
• demenca (vaskularna ali neopredeljena; zdravila proti demenci)

Na podlagi ocene teh dejavnikov je bolnik razvrščen v eno od štirih skupin tveganja, pri čemer se enoletna stopnja hujših krvavitev giblje od 1,3 % do 6,4 %.

Antitrombotično terapijo je treba prilagoditi vsakemu bolniku in jo začeti po skupni odločitvi bolnika in zdravnika.

5. Poudarek na gibalni terapiji za bolnike z intermitentno klavdikacijo

Smernice ESVS 2024 poudarjajo nadzorovano gibalno terapijo kot prednostno priporočeno zdravljenje pri bolnikih z intermitentno klavdikacijo. Učinkovito povečuje razdaljo hoje in omogoča daljšo hojo brez bolečin, izboljšuje z zdravjem povezano kakovost življenja in zmanjšuje samoporočane funkcionalne okvare. Kljub prepričljivim dokazom o koristih pa je dostop do nadzorovane gibalne terapije v številnih državah še vedno omejen in le majhen delež bolnikov z intermitentno klavdikacijo je deležen te učinkovite oblike pomoči.

Kadar nadzorovana gibalna terapija ni izvedljiva, lahko bolnike spodbudimo, da se vključijo v program kardiološke rehabilitacije, ki temelji na vadbi za izboljšanje razdalje hoje in funkcionalne zmogljivosti. Začetek ali nadaljevanje nadzorovane gibalne terapije se priporoča tudi bolnikom po revaskularizaciji.  S tem se zmanjša potreba po sekundarni revaskularizaciji.

6. Informacije za bolnike

Smernice ESVS 2024 poudarjajo pomen skupnega in na bolnika osredotočenega odločanja pri zdravljenju in obravnavi različnih pojavnih oblik PAB. Zato Smernice ESVS vključujejo tudi poglavje s povzetkom pomembnih dejstev o PAB v preprostem jeziku prav za bolnike. To vsebuje opredelitev PAB, opis različnih stadijev ter razlago, zakaj je nevarna in koga prizadene.

Ta pristop, usmerjen k bolnikom, je edinstven med smernicami, ki jih izdajajo velika zdravniška združenja in ki so običajno namenjene izključno zdravstvenim delavcem. Z razširitvijo uporabnosti smernic za PAB 2024 na bolnike ESVS izpostavlja ključno vlogo, ki jo imata ozaveščanje in izobraževanje bolnikov pri obvladovanju PAB. Opolnomočenje bolnikov z jasnimi in dostopnimi informacijami prispeva k zgodnjemu odkrivanju in spodbuja aktivno sodelovanje pri odločitvah o zdravljenju. Ta proaktivni pristop je še posebej pomemben zaradi hudih posledic nezdravljene PAB, kot so hudi kardiovaskularni zapleti, izguba okončin in celo smrt.

Kaj je ESVS?

Evropsko združenje za žilno kirurgijo (ESVS) je bilo ustanovljeno leta 1987 v Londonu (Združeno kraljestvo). Je vodilna znanstvena in strokovna organizacija, ki postavlja standarde za preprečevanje in obvladovanje žilnih bolezni. Spodbuja znanstveni napredek na področju oskrbe ožilja in služi kot glavni organ za usposabljanje s standardiziranimi izobraževalnimi potmi.