Meni
Ali je pri bolnikih s kroničnimi ranami mogoče izmeriti gleženjski indeks?
Ne glede na njihovo etiologijo postajajo kronične rane vedno večja zdravstvena in socialno-ekonomska težava, ki prizadene posameznike v razvitih državah in državah v razvoju. Razlogov za to je več: nekateri sovpadajo, povezani pa so predvsem z vedno večjo razširjenostjo sladkorne bolezni, debelosti, telesne neaktivnosti in vaskularnih bolezni. Med slednjimi je najresnejša periferna arterijska bolezen (PAB), ki lahko povzroča kronične rane ali negativno vpliva na učinkovito zdravljenje in oskrbo ran z različno etiologijo.
V tem blogu boste izvedeli več o:
- kroničnih ranah,
- razširjenosti, dejavnikih tveganja in stroških, povezanimi s kroničnimi ranami,
- vlogi merjenja gleženjskega indeksa pri oskrbi kroničnih ran.
Kaj so kronične rane?
Natančna opredelitev kronične rane se med različnimi nacionalnimi in mednarodnimi zdravstvenimi organizacijami razlikuje, na splošno pa jo opisujejo kot rano, ki se ne zaceli v predvidljivem časovnem obdobju. Dojemanje predvidljivega časovnega obdobja pa je tisto, ki otežuje natančno opredelitev pojma kronična rana [1]. V strokovni literaturi se časovni intervali gibljejo vse od štirih tednov do treh mesecev, kar povzroča zmedo med zdravniki in zamik ustreznega zdravljenja, zmanjšuje njegovo učinkovitost ter povečuje verjetnost zapletov in neugodnih izidov [1, 2].
Ne glede na njihovo neenotno opredelitev pa so etiologija kroničnih ran, njihovi vzroki in zapletenost zdravljenja dobro raziskani. Celovit pregled več obsežnih epidemioloških raziskav je pokazal, da venske razjede predstavljajo večino (72 %) vseh primerov, sledijo razjede zaradi arterijske insuficience (ishemični ulkusi), ki se pojavljajo pri 10 do 30 % primerov, na tretjem mestu pa so nevropatske razjede (od 15 do 25 % vseh diagnosticiranih primerov) [3]. Seznam kroničnih ran vključuje tudi razjede zaradi limfedema in razjede, povezane z okužbami, vendar se te pojavljajo v manjšem obsegu [3]. Če ste podatke pozorno prebrali, ste verjetno ugotovili, da se seštevek razširjenosti prvih treh najpogostejših vrst ne ujema – lahko se namreč pojavijo hkrati, kar upočasni diagnozo in zdravljenje ter vpliva na pristranskost natančne ocene razširjenosti.
Kako razširjene so kronične rane in kako drago je njihovo zdravljenje?
Razširjenost kroničnih ran je tesno povezana z znanimi dejavniki tveganja, vključno s kajenjem, sladkorno boleznijo in PAB, ob sovpadanju prvih dveh. Natančne ocene so se doslej izkazale za nejasne, vendar celovit sistematičen pregled raziskav razširjenosti ulceracije na spodnjih okončinah kaže na stopnjo razširjenosti pri 0,12 do 1,1 % prebivalstva, stopnja odprtih in zaceljenih razjed pa znaša do 1,8 % [4].
Razslojenost se v različnih državah zelo razlikuje. Raziskava, izvedena na Irskem, je pokazala 0,12-odstotno splošno razširjenost pri bolnikih s povprečno starostjo (standardni odklon [SO]) 72,3 leta, pri osebah, starih 70 let ali več, pa je razširjenost bila 1,03-odstotna [5]. Raziskava, izvedena med švedskim prebivalstvom, je pokazala 0,63-odstotno razširjenost odprtih ulkusov in približno 2-odstotno splošno razširjenost anamneze razjed [6]. Na drugem koncu sveta, v Indiji, se ocena razširjenosti kroničnih ran giblje okoli 0,45 %, vendar to število temelji zgolj na eni raziskavi in je v praksi verjetno mnogo višje [7].
Nepopolne podatke lahko najdemo tudi o stanju v ZDA. Leta 2018 je bilo tam najmanj 8,2 milijona bolnikov s kroničnimi ranami, več kot leta 2009, ko jih je bilo 6,5 milijona, vendar ti podatki zajemajo zgolj vključene v nacionalni program zdravstvenega zavarovanja (Medicare), in ne vključujejo oseb, zavarovanih pri drugih zdravstvenih zavarovalnicah, ali oseb brez zdravstvenega zavarovanja [8]. Stroški, povezani z njihovim zdravljenjem, prav tako niso znani, vendar se je v ta namen samo v okviru programa Medicare leta 2014 porabilo med 28,1 in 31,7 milijarde ameriških dolarjev [8]. Najdražje je bilo zdravljenje arterijskih razjed (9.105 ameriških dolarjev), ki je precej dražje kot zdravljenje venskih razjed (do 1.252 ameriških dolarjev) [8]. To ne bi smelo biti presenetljivo, saj se načini zdravljenja obeh vrst močno razlikujejo in se lahko med seboj izključujejo pri osebah z napredovano obliko bolezni (zlasti PAB).
Kako uporabljati meritev gleženjskega indeksa pri oskrbi kroničnih ran?
Razlikovanje med obema vrstama kroničnih ran je lahko težavno, če nimamo na voljo ustreznih diagnostičnih orodij, ki lahko zdravnikom pomagajo prepoznati osnovni vzrok. Obstaja več sodobnih metod, vendar nobena ni tako stroškovno učinkovita in priročna kot merjenje gleženjskega indeksa. Arterijske rane namreč povzroča PAB, ki je že sama po sebi pretežno asimptomatska bolezen in jo je mogoče zanesljivo diagnosticirati samo z meritvijo gleženjskega indeksa [9-13].
Gleženjski indeks, razmerje med krvnim tlakom v gležnju in roki, je pri osebah z zdravimi arterijami popolnoma drugačen kot pri osebah, ki imajo težave z venami, in osebah s PAB, zato je odličen pokazatelj etiologije razjede. Obstajajo tudi vmesne vrednosti pri osebah z obema vrstama razjed, ki zahtevajo celovit in uravnotežen pristop k zdravljenju [14]. Odgovor na vprašanje »Ali je pri bolnikih s kroničnimi ranami mogoče izmeriti gleženjski indeks?« je zato pritrdilen in je razlog za njegovo uporabo v številnih epidemioloških (in drugih) raziskavah o razjedah na spodnjih okončinah. V Indiji so denimo izvedli raziskavo, katere cilj je bil oceniti povezavo med neobičajnimi vrednostmi gleženjskega indeksa in kliničnimi izidi pri bolnikih z razjedami na spodnjih okončinah ter razlike med stopnjo razširjenosti v Indiji in po svetu [15].
Rezultati so pokazali, da je bilo 84 % pregledanih razjed vaskularnega izvora in da je bilo od teh kar 52 % arterijskih razjed – v nasprotju z oceno razširjenosti po vsem svetu (med 10 in 30 %) [15]. Poleg tega so raziskovalci ugotovili, da je bila večina teh bolnikov moških kadilcev, kar ni presenetljivo, saj je kajenje najbolj izrazit spremenljivi dejavnik tveganja za PAB. To prispeva k večji upravičenosti uvedbe priporočljivih preventivnih presejalnih testiranj za PAB, s posebnim poudarkom na bolnikih v rizičnih skupinah [16-20].
Meritev gleženjskega indeksa pri ocenjevanju stanja kroničnih ran bi moral biti obvezen korak pred odločitvijo o ustreznem poteku zdravljenja, zlasti v primeru razjed z mešano etiologijo.