Cena zapoznele diagnoze PAB

Diagnoza in zdravljenje praktično katere koli bolezni morata biti hitra in celovita, še posebej pa to velja za kardiovaskularne bolezni. To ne bi smelo biti presenetljivo glede na možne škodljive vplive težav s srcem na splošno zdravje in dobro počutje, vendar obstajajo tudi številne bolezni ožilja, ki lahko v primeru pozne (ali celo nepostavljene) diagnoze pri prizadetem posamezniku povzročijo resne ali celo neozdravljive posledice. Med njimi je ena od najbolj izstopajočih periferna arterijska bolezen (PAB).

Zapoznela diagnoza PAB (znana tudi kot periferna arterijska okluzivna bolezen ali PAOB) je dodatno povezana z velikimi zdravstvenimi stroški, tako z vidika delovne sile kot s finančnega vidika. To je še posebej zaskrbljujoče, ne samo zaradi dejstva, da je PAB povezana s povečanim tveganjem za splošno kardiovaskularno obolevnost in smrtnost, temveč tudi zaradi vse večje razširjenosti bolezni. Leta 2015 je bilo po ocenah 236,62 milijona bolnikov s PAB, kar je več kot leta 2010, ko jih je bilo 202 milijona – v istem časovnem obdobju se je tudi število sladkornih bolnikov povečalo z 285 milijonov v letu 2010 na 415 milijonov v letu 2015 [1, 2, 3, 4]. Morebitna korelacija med obema ni naključna, saj je diabetes mellitus (tipa 1 in 2) eden od najpomembnejših dejavnikov tveganja za PAB [5]. Predvidoma naj bi število oseb s sladkorno boleznijo po vsem svetu naraslo na 693 milijonov, zelo verjetno pa se bo povečalo tudi število obolelih za PAB, razen če pride do večjega napredka pri preprečevanju in zdravljenju teh bolezni [6, 7].

Na srečo je diagnoza PAB s pravimi diagnostičnimi orodji preprosta in natančna. To velja tudi za zdravljenje v zgodnjih stadijih bolezni, ko jo je mogoče obvladovati s konzervativnimi metodami, vendar lahko hitro postane zelo drago in zapleteno, če je bolezen že v napredovalem stadiju in je povezana s soobolenji (pogost pojav). Po drugi strani se diagnostična orodja, kot so meritve gleženjskega indeksa, kljub njihovi razpoložljivosti in razmeroma nizkim stroškom, pogosto premalo uporabljajo, tudi pri bolnikih z velikim tveganjem (za PAB). Raziskava, opravljena v Veliki Britaniji o izvedbi meritev gleženjskega indeksa pri bolnikih s kroničnimi ranami, je pokazala, da pri 40 % bolnikov meritev ni bila opravljena oziroma ni bilo jasno, ali je bila opravljena [8]. Poleg tega so ugotovili, da skoraj 31 % bolnikov z venskimi razjedami na nogah, vključenih v raziskavo, ni prejelo potrebne kompresijske terapije (osnovna konzervativna metoda zdravljenja) [8].

(Ne)potrebni stroški?

Med razloge za premajhno izkoriščenost meritev gleženjskega indeksa v osnovnem zdravstvu, kjer je to najbolj potrebno (preventivno presejalno merjenje ogroženih bolnikov), domnevno spadajo čas, potreben za izvedbo meritve, kadrovske omejitve in pomanjkanje povračil (v določenih zdravstvenih sistemih) [9]. To bi lahko pripisali tudi pogosto asimptomatičnemu poteku PAB (zgolj 10 % bolnikov je simptomatičnih, 40 % jih je povsem brez zaznavnih simptomov, preostali pa imajo netipične simptome) in pomanjkljivemu poznavanju dejavnikov tveganja [10, 11].

Ne glede na točen vzrok za pomanjkljivo izvedbo meritev gleženjskega indeksa ali drugih diagnostičnih/presejalnih metod so podatki o stroškovni učinkovitosti njihove uporabe v osnovnem zdravstvu, zlasti meritve gleženjskega indeksa, neizpodbitni. Eden od virov teh podatkov je celovita nizozemska študija s tamkajšnjega družbenega vidika o stroškovni učinkovitosti presejalnega merjenja gleženjskega indeksa za PAB in posledičnega preventivnega zdravljenja (majhni odmerki aspirina ali klopidogrela) pri posameznikih z velikim tveganjem za akutne kardiovaskularne dogodke [12].

Na podlagi modela Markova (hipotetična populacija, sestavljena iz moških in žensk, starih 55 let, brez zaznavnih simptomov, z vsaj enim dejavnikom tveganja za PAB) so bile ugotovljene statistično pomembne razlike v zdravstvenih izidih in s tem povezanimi stroški med skupino, pri kateri so opravili presejalno merjenje gleženjskega indeksa in jo zdravili, ter posamezniki, ki niso prejeli niti merjenja niti zdravljenja [12]. Prvi skupini so se leta življenja in leta zdravstveno kakovostnega življenja (QALY) zvišala v vrednosti 21,79 oziroma 15,66 ob (življenjskih) stroških v višini 26.548 EUR, drugi (brez presejalnega merjenja in zdravljenja) pa v vrednosti 20,69 let življenja in 15,58 QALY s stroški v višini 28.052 EUR – razlika je torej 1503 EUR [12]. V nekaterih simuliranih scenarijih je bila razlika še večja: od 1783 EUR in 3611 EUR do 4039 EUR [12]. Študija je poudarila tudi, da krivulje sprejemljivosti stroškovne učinkovitosti kažejo 88-odstotno verjetnost, da je presejalno merjenje za PAB stroškovno učinkovito (ob pragu pripravljenosti za plačilo v višini 40.000 EUR) [12].

Rezultati primerljive študije v ZDA so pokazali podobne ugotovitve. Raziskovalci so tudi v tem primeru uporabili model Markova, vendar so na podlagi drugačne populacije (65-letni bolniki) ugotovili, da je optimalna starost (bolnika) za presejalno merjenje za (asimptomatično) PAB med 55 in 65 leti [13]. Poleg tega je bila največja stroškovna učinkovitost ugotovljena pri bolnikih z velikim tveganjem (npr. kadilci) [13]. Kljub tem ugotovitvam in dejstvu, da je merjenje gleženjskega indeksa prepoznano kot biomarker za dejavnike tveganja za kardiovaskularne bolezni (pri posameznikih brez zaznavnih simptomov), je Delovna skupina za preventivo Združenih držav Amerike (United States Preventive Services Task Force – USPSTF), strokovni odbor, ki ga financira Ministrstvo za zdravje in človeške vire Združenih držav Amerike, rutinsko presejalno merjenje za PAB ocenila z oceno D (tj. presejalnega merjenja ne priporoča) [14, 15].

Dobro so raziskani tudi škodljivi učinki zapoznele diagnoze in nezadostnega zdravljenja ali celo nezdravljenja PAB. V kohortni študiji, izvedeni v Franciji, so med letoma 2007 in 2011 primerjali skupino 5889 bolnikov, ki so jim diagnosticirali PAB skupaj z vsaj eno od ateroskleroznih bolezni (aorta, splošna ali nespecificirana), s kontrolno skupino brez diagnoze PAB [16].

Rezultati so bili pomenljivi: skupni letni stroški obravnave bolezni v skupini s PAB so bili 14.949 EUR, v kontrolni skupini pa 3.812 EUR – letni stroški PAB so torej 11.117 EUR [16]. Poleg tega so raziskovalci ugotovili, da je 48,9 % preučevanih bolnikov prejemalo statin skupaj z antitrombotikom ali antikoagulantom, samo 31,6 % pa jih je dobivalo tudi zaviralec ACE ali zaviralec angiotenzina II – takšno nezadostno zdravljenje je seveda povezano z višjimi stopnjami neželenih učinkov in smrtnosti za bolnike s PAB v Franciji [16]. Njihove ugotovitve so bile podprte s primerjavo rezultatov z registrom Cohorte des Patients Artériopathes (COPART), registrom Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) in švedskimi študijami [17, 18, 19].

Najpomembnejše dejstvo je, da sta ciljno presejalno merjenje ogroženih posameznikov in posledično (v primeru diagnoze PAB) sekundarno preprečevanje kardiovaskularnih dogodkov z antitrombotiki (npr. aspirin in klopidogrel) stroškovno učinkovita ter pomembno izboljšata zdravstveno stanje z zmanjšanjem kardiovaskularnih dogodkov in amputacij pri teh bolnikih.

Presejalno merjenje za PAB na podlagi meritve gleženjskega indeksa, zlasti pri bolnikih z velikim tveganjem, je povezano s pomembnim znižanjem stroškov in več leti zdravstveno kakovostnega življenja.