Kaj morate vedeti o najnovejših smernicah ERS za diagnosticiranje astme pri odraslih

Najnovejše smernice Evropskega respiratornega društva (ERS) za diagnosticiranje astme pri odraslih so bile objavljene leta 2022. V tem prispevku predstavljamo njihov pomen, definicijo astme in najpomembnejša priporočila glede uporabe testov za diagnosticiranje tega stanja.

V tem blogu boste izvedeli več o naslednjih temah:

• Evropsko respiratorno društvo (ERS)
• Vloga smernic ERS
• Pomen najnovejših smernic Evropskega respiratornega društva za diagnosticiranje astme pri odraslih
• Definicija astme
• Vsebina smernic
• Najpomembnejša priporočila
• Metode, ki jih smernice ne priporočajo
• Bolnik v središču

Evropsko respiratorno društvo (ERS)

Evropsko respiratorno društvo (European Respiratory Society – ERS) je eno od vodilnih združenj, ki se osredotoča na spodbujanje raziskav in izobraževanja na področju respiratorne medicine v Evropi in širše. Ustanovljeno je bilo leta 1990 ter je postalo eno od največjih in najvplivnejših respiratornih organizacij na svetu z 32.000 člani iz več kot 160 držav. [1]

ERS na več načinov vpliva na obravnavo astme.

Prvič, omogoča izmenjavo idej in sodelovanje pri raziskavah, povezanih z boleznimi dihal, ter financira raziskovalne projekte in jih nagrajuje. To pripomore k razvoju novih zdravljenj in strategij obravnave.

Drugič, ERS organizira konference, delavnice in usposabljanja s poudarkom na respiratorni medicini. Zdravstveni delavci so lahko tako vedno na tekočem z najnovejšimi ugotovitvami in primeri dobre prakse.

Tretjič, ERS pripravlja smernice in priporočila za diagnosticiranje, zdravljenje in obravnavo bolezni dihal, vključno z astmo.

Vloga smernic ERS

Smernice ERS temeljijo na dokazih, so splošno priznane in se redno posodabljajo. Razvija jih skupina strokovnjakov za respiratorno medicino, temeljijo pa na najnovejših dokazih, pridobljenih v raziskovalnih študijah. Redno se tudi posodabljajo skladno z razvojem na tem področju. To pomeni, da lahko zdravstveni delavci z njihovim upoštevanjem svojim bolnikom zagotovijo najsodobnejše in najučinkovitejše zdravljenje ter obravnavo. Vse to prispeva k boljšim izidom za bolnike.

Pomen najnovejših smernic Evropskega respiratornega društva za diagnosticiranje astme pri odraslih

Astma prizadene 5–10 % prebivalstva (339 milijonov bolnikov po vsem svetu), vendar je stanje še vedno tako preredko kot prepogosto diagnosticirano. [2]

Najpomembnejši razlog za visok delež lažnih pozitivnih diagnoz (30 %) je preredka uporaba spirometrije; diagnoza namreč pogosto temelji samo na simptomih. Na sekundarni ravni je najpogostejša težava to, da se zdravstveni delavci zanašajo na postavljeno diagnozo astme, namesto da bi temeljito raziskali naravo bolezni in redno spremljali stanje za potrditev diagnoze. To vodi v nepotrebno ali neustrezno zdravljenje z negativnimi učinki za bolnika.

Astmo pogosto diagnosticirajo po različnih testih, katerih pozitivni rezultati kažejo tudi na številna druga stanja. Proces diagnosticiranja je torej dolgotrajen in psihično obremenjujoč za bolnika.

Najnovejše smernice Evropskega respiratornega društva za diagnosticiranje astme pri odraslih so začeli pripravljati leta 2019, objavili pa so jih leta 2022 (poudariti je treba, da se osredotočajo na diagnosticiranje astme in ne na fenotipizacijo). Med drugim vsebujejo tudi priporočila o načinih diagnosticiranja astme pri odraslih s trenutnimi simptomi v obliki algoritma, ki je primeren za uporabo na primarni in sekundarni ravni. Pri pripravi smernic so sodelovali splošni zdravniki, specialisti in predstavniki bolnikov.

Definicija astme

Delovna skupina ERS za pripravo smernic priznava, da je bila ta naloga ena od najtežjih, saj vsi vedo, kaj je astma, vendar uporabljajo različne definicije. Kot delovno definicijo tako za primarno kot sekundarno raven so določili naslednje: [2]

Astmo so opredelili kot kombinacijo značilnih simptomov (zadihanost, kašelj, sopenje, tiščanje v prsnem košu) in objektivnega dokaza čezmernega nihanja kalibra dihalnih poti z vsaj enim od naslednjih rezultatov:

1. Variabilnost največjega pretoka za ≥ 20 % ali spontana variacija pri FEV1 za ≥ 12 % in 200 ml

2. Reverzibilnost po inhalaciji bronhodilatatorja z izboljšanjem FEV1 za ≥ 12 % in 200 ml

3. Hiperodzivnost dihalnih poti: PC20-M (ali H) < 8 mg/ml (ali 16 mg/ml pri bolnikih, zdravljenih z ICS), PD manitol < 625 mg ali upad FEV1 za ≥ 10 % po telesni vadbi

4. Izboljšanje FEV1 za ≥ 12 % in 200 ml po dvotedenskem ciklu zdravljenja z OCS ali 4- do 6-tedenskem ciklu zdravljenja z ICS

FEV1: forsirani ekspiracijski volumen v eni sekundi
ICS: kortikosteroidi za inhaliranje
OCS: peroralni kortikosteroidi
PC20-H: provokacijska koncentracija, ki povzroči 20-odstotni upad FEV1 s histaminom
PC20-M: provokacijska koncentracija, ki povzroči 20-odstotni upad FEV1 z metakolinom
PD: provokacijski odmerek

Vsebina smernic

Smernice so nastale na podlagi metode PICO (Patient/Problem, Intervention, Comparison and Outcome). Ta se v medicini, ki temelji na dokazih, pogosto uporablja za oblikovanje kliničnih vprašanj in lažji pregled literature. Vprašanja metode PICO so uporabili pri ocenjevanju primernosti testov za diagnosticiranje astme na primarni in sekundarni ravni. Raziskovalno literaturo so ocenili z analizo GRADE. Na tej podlagi so oblikovali priporočila za vsako vprašanje PICO in izdelali diagnostični algoritem, sestavljen iz niza diagnostičnih korakov v posebnem vrstnem redu, predstavljenem spodaj. [2]

Najpomembnejša priporočila

Spirometrija (primarna raven)

Spirometrija se premalokrat uporablja za diagnosticiranje astme. Kljub nizki kakovosti dokazov se ta preiskava močno priporoča kot prvi korak pri odkrivanju obstrukcije dihalnih poti pri odraslih. FEV1/FVC < LLN ali < 75 % je treba obravnavati kot znak astme, ki ga nato potrdimo z nadaljnjimi preiskavami. Normalen spirometrijski rezultat kljub temu še ne izključuje astme.

Bronhodilatacija (primarna raven)

V primeru nejasnosti je treba prvotni spirometrijski test kombinirati z bronhodilatacijskim testom reverzibilnosti.  Izboljšanje FEV1 za ≥ 12 % in 200 ml je treba obravnavati kot znak astme.

Merjenje deleža dušikovega oksida v izdihanem zraku (FeNO; primarna raven)

Ta metoda se uporabi, če diagnoze ni mogoče postaviti na osnovi spirometrije v kombinaciji z bronhodilatacijskim testom reverzibilnosti. Zgornja mejna vrednost, ki kaže na diagnozo astme, je 50 ppb.  Vrednosti pod 40 ppb kljub temu še ne izključujejo astme, pa tudi visoka raven FeNO ni nujno znak astme. S povišano vrednostjo FeNO sta lahko povezani tudi stanji, kot sta alergijski rinitis ali eozinofilni bronhitis.

Bronhialni izziv (sekundarna raven)

Ta metoda se uporablja za potrjevanje bronhialne hiperodzivnosti, ki je pomembna patofiziološka značilnost astme. Obstajata dve vrsti testov: neposredni (z metaholinom ali histaminom) in posredni (s telesno vadbo ali manitolom).

Metode, ki jih smernice ne priporočajo

Našteti so tudi nekateri diagnostični postopki, ki jih trenutne smernice ERS ne priporočajo. [2] [3]

Variabilnost PEF

Variabilnost PEF naj se kot primarni test pri diagnosticiranju astme uporabi samo, če niso na voljo nobene druge preiskave pljučne funkcije, npr. spirometrija ali testiranje bronhialnega izziva.

Število eozinofilcev v krvi

Čeprav je lahko eozinofilno vnetje vzrok za poslabšanje astme, ga zaradi nizke kakovosti dokazov ni mogoče uporabiti pri diagnosticiranju.

Koncentracija IgE v serumu

Ta metoda je bolj uporabna pri fenotipizaciji astme kot pri njenem diagnosticiranju.

Bolnik v središču

Ker lahko vse navedene preiskave kažejo tudi na številna druga stanja, je vedno treba upoštevati bolnikovo anamnezo. Dodatne komorbidnosti (npr. kajenje, debelost) ne vplivajo samo na individualno obravnavo astme, temveč tudi na diagnozo.

Skratka, trenutne smernice Evropskega respiratornega društva za diagnosticiranje astme pri odraslih vsebujejo dobro raziskana in zelo priznana mednarodna priporočila na področju diagnosticiranja astme.