Multidisciplinarni pristop k obolenjem nog

Obolenja stopal, gležnjev in spodnjih okončin se lahko uspešno zdravijo na primarni ravni ali pri specialistih, vendar nekatere bolezni zahtevajo multidisciplinarni pristop. Zato je nujna preprosta izmenjava rezultatov diagnostičnih meritev in drugih podatkov med različnimi strokovnjaki. To je pogosto lažje reči kot storiti, zlasti če se uporablja tiskana dokumentacija in je treba več časa porabiti za spremljanje, kdo ima katero dokumentacijo in kje je shranjena. Elektronski zdravstveni zapisi (EZZ) so veliko bolj vsestranski, ko gre za izmenjavo podatkov; nekatere je mogoče preprosto povezati z digitalnimi diagnostičnimi merilnimi napravami, kar lahko močno izboljša potek dela v vsaki zdravstveni ordinaciji.

V tem blogu boste izvedeli več o naslednjih temah:

Pri katerih obolenjih stopal, nog in okončin je morda potreben multidisciplinarni pristop?
Kako preprosto deliti slikovno dokumentacijo in druge diagnostične podatke za drugo mnenje ali mnenje specialista?

Pri katerih obolenjih stopal, nog in okončin je morda potreben multidisciplinarni pristop?

Obolenja, povezana z diabetesom

Diabetes je večsistemska motnja, katere zdravljenje zahteva multidisciplinarni pristop z diabetologom na čelu (učinkovito uravnavanje ravni glukoze). Diabetes prizadene vse dele človeškega telesa, tudi spodnje okončine, na katere lahko vpliva na različne vidne in skrite načine. Tak primer je diabetično stopalo, ki je predvsem posledica periferne arterijske bolezni (PAB), senzorične nevropatije ali pogosto obeh (v različnih stopnjah) [1]. Po ocenah je bilo leta 2016 na svetu približno 131 milijonov oseb, ki so imele težave s spodnjimi okončinami, povezane z diabetesom [2]. Približno 4,3 milijona od njih je imelo amputacijo in so bili brez proteze, 2,5 milijona oseb pa je imelo amputacijo in so dobili protezo [2]. Vendar bi lahko številne amputacije preprečili z učinkovitim in pravočasnim zdravljenjem diabetesa. Pred amputacijami se pogosto (v do 85 % primerov) pojavljajo razjede, ki jih je treba pri zdravljenju ustrezno razlikovati s pomočjo analize ožilja [3].

Vaskularne bolezni

Večina razjed na spodnjih okončinah je venskih razjed, ki predstavljajo približno 72 % vseh primerov, sledijo razjede zaradi arterijske insuficience (ishemične razjede) s pogostostjo od 10 do 30 % in nevropatske razjede s pogostostjo med 15 in 25 % [4]. Slednje se najpogosteje pojavljajo pri bolnikih z diabetesom, ki imajo lahko razjede mešane etiologije (do 20 % diabetikov ima hkrati nevropatijo in PAB)[4]. Zdravljenje je vedno odvisno od vrste razjede. Tako se na primer zdravljenje venskih razjed močno razlikuje od zdravljenja ishemičnih, tako z vidika stroškov (zdravljenje arterijskih je običajno dražje) kot tudi resnosti drugih povezanih zdravstvenih stanj.

Povezava med ishemičnimi razjedami, PAB in povečano kardiovaskularno umrljivostjo je dobro znana, vendar so raziskave pokazale, da imajo venske razjede pogosteje tudi osebe z visokim tveganjem za vensko trombozo, ki jim ni bila diagnosticirana [5] [6]. Globoko vensko trombozo (GVT) je težko diagnosticirati, saj ima lahko veliko različnih simptomov in znakov, ki jih lahko pripišemo drugim boleznim. Izraziti znaki, kot je flegmazija cerulea dolens, so redki in se lahko celo napačno diagnosticirajo kot celulitis, kar zahteva (če ni diagnostičnih orodij, kot je kontrastna venografija) posvet z dermatologom [7]. Več o pomenu gleženjskega indeksa in hitrosti pulznega vala pri analizi arterij najdete tukaj.

Dermatološka obolenja

Tako kot druge dele telesa lahko tudi spodnje okončine prizadenejo številna kožna obolenja, ki lahko zahtevajo strokovno znanje dermatologa ali celo onkološko zdravljenje. Maligni melanom stopala je dober primer resnega stanja, ki zahteva nujno zdravniško pomoč. Po ocenah približno 3–5 % vseh kožnih melanomov nastane na stopalu in jih je v zgodnjih fazah težko prepoznati (zlasti v predelu nohta in na plantarni površini) [8] [9]. Zato je prognoza pri malignih melanomih stopala slabša v primerjavi z melanomi, ki nastanejo na drugih delih telesa, zlasti če metastazirajo in zahtevajo agresivno in celovito zdravljenje [9].

Tumorji stopal in gležnjev

Vključitev onkologa v obravnavo obolenj na nogah je potrebna tudi, kadar obstaja sum, da ima bolnik morda kostne tumorje (stopala in gležnja). Kostni rak stopala in gležnja je na splošno redek; le približno 6 % kostnih tumorjev se pojavi na stopalu in le približno 25 % teh je rakavih [10]. Kljub temu je lahko pravočasna diagnoza težavna zaradi različnih razlogov; na primer je vidne rdeče in otekle tumorske bulice mogoče zamenjati za protin (in obratno) [11] [12].

Revmatološka obolenja

Protin je bil v preteklosti znan kot ‘bolezen bogatih’; tradicionalno so le premožni ljudje imeli dostop do vrst in količin hrane in pijače, ki so pospeševale njegov razvoj. Danes je znano, da je prehrana vzrok za nastanek protina le v približno 12 % primerov, protin pa je vse bolj razširjen v vseh družbenih slojih [13]. Razširjenost se razlikuje po regijah in državah, od več kot 10 % (v nekaterih populacijah staroselcev) do med 1 % in 4 % v Severni Ameriki in Zahodni Evropi [14]. Vendar se v številnih razvitih državah razširjenost in pogostost bolezni povečujeta zaradi vse večje razširjenosti presnovnega sindroma, kardiovaskularnih bolezni ter ledvičnih bolezni, ki so splošno znani dejavniki tveganja za protin [15] [16] [17]. Bolniki s protinom zato pogosto potrebujejo celosten pristop k zdravljenju, ki poleg revmatologov vključuje tudi kardiologe, nefrologe in diabetologe. Slednje je treba vključiti, če ima bolnik Charcotovo stopalo – zaradi bolezni, ki zmanjšujejo periferno zaznavanje, propriocepcijo in nadzor fine motorike; najpogosteje se pojavi pri diabetikih [18].

Nevrološka obolenja

Razširjenost diabetične periferne nevropatije (DPN) se v primarnem zdravstvu giblje med 2,4 % in 24,1 %, v sekundarnem zdravstvu pa je še višja, do 31,1 %. DPN zahteva tudi pozornost nevrologa, zlasti pri bolnikih z bolečo diabetično periferno nevropatijo (pDPN), ki potrebujejo zdravila za lajšanje bolečin [19] [20]. Enako velja za bolnike z Mortonovim nevromom, sindromom tarzalnega kanala ali Raynaudovim sindromom (znan tudi kot Raynaudov fenomen), čeprav v drugačnem obsegu.

Tako Mortonov nevrom (petkrat pogostejši pri ženskah kot pri moških) kot tudi sindromom tarzalnega kanala (neznana razširjenost, pogosto premalo diagnosticiran) imata boleče simptome in fizične občutke, ki jih je težko razlikovati od drugih bolezni stopal in nog in ki zahtevajo vključitev nevrologa za diagnosticiranje in zdravljenje [21] [22].

Na stopalih se Raynaudov sindrom pogosto kaže z jasno vidnimi simptomi in občutki hladnih prstov na nogah ter z zbadajočim občutkom, ko se prsti ogrevajo (ali ko čustveni stresorji popustijo) [23].Sicer je stanje pri tistih s primarnim Raynaudovim sindromom (najpogostejša oblika, do 90 % primerov) večinoma neškodljivo, vendar neprijetno; v zelo redkih primerih lahko povzroči nastanek gangrene. Pri tistih s sekundarnim Raynaudovim sindromom (povezanim s številnimi drugimi boleznimi) pa lahko gre za resno osnovno bolezen, npr. boreliozo [23] [24].

Infekcije

Približno 70 % okužb z boreliozo se začne z značilnim izpuščajem (pogosto v obliki kolobarja), čeprav se je treba glede narave izpuščaja posvetovati z dermatologom [25]. Pri sumu na osteomielitis (po vidni poškodbi ali če je bolnik diabetik ali intravenski uživalec drog) se je treba obrniti tudi na infektologa, saj so nekateri simptomi (bolečina, rdečina kože) podobni številnim drugim podiatričnim in dermatološkim boleznim [26]. Sodelovanje z infektologom in dermatologom je nujno tudi v primeru znakov stafilokokne okužbe; te so pogosto prisotne pri diabetikih z razjedami na stopalih in so povezane s povečano smrtnostjo v primerjavi z bolniki brez te okužbe [27]. Učinkovita izmenjava rezultatov diagnostičnih meritev in drugih podatkov o bolniku med vsemi strokovnjaki, ki bolnika zdravijo, lahko pomembno prispeva k hitrosti in uspešnosti zdravljenja.

Pregledi nog in stopal lahko prinesejo veliko diagnostičnih podatkov, ki jih je težko shraniti, organizirati in deliti z drugimi zdravniki, zlasti fotografije patoloških sprememb in izboljšav. Pri tem lahko pomaga MESI mTABLET, diagnostični sistem s certificirano medicinsko tablico z vgrajeno kamero za priročno dokumentiranje sprememb na koži, ran in napredka zdravljenja. Fotografije in diagnostične meritve (gleženjski indeks, indeks palec-nadlaket, hitrost pulznega vala itd.) se lahko samodejno shranijo v uporabnikov sistem EZZ. Po potrebi lahko fotografije in rezultate diagnostičnih meritev takoj posredujete za drugo mnenje ali mnenje specialista. Prejemnik ne potrebuje naprave MESI mTABLET; zaslon z rezultati prejme v obliki PDF, pri čemer so podatki o pacientu anonimizirani v skladu z veljavno zakonodajo. Vse to prispeva k hitrejšemu diagnostičnemu delu in boljšim izidom zdravljenja.

Kako v specialistični ordinaciji opraviti pregled ožilja?

Obolenja nog imajo številne vzroke in zahtevajo celovito strategijo zdravljenja. Pri tem pogosto sodelujejo drugi zdravniki specialisti, zlasti pri sistemskih boleznih, kot so artritis (revmatologija), sladkorna bolezen (diabetologija) ter bolezni srca in ožilja (angiologija, kardiologija). Zato mora obisk ambulante za obolenja nog vključevati tudi pregled ožilja. Preberite več o pomembnih dejavnikih tveganja, ki vplivajo na paciente z obolenji nog, in o preprosti metodi za pregled oseb s tveganjem za PAB.