Pregled ožilja pri obolenjih nog

Obolenja nog imajo številne vzroke in zahtevajo celovit pristop k zdravljenju. To pogosto zahteva vključitev drugih specialistov, zlasti za sistemske bolezni, kot so artritis (revmatologija), diabetes (diabetologija) in kardiovaskularne bolezni (angiologija, kardiologija). Celovit pregled v ordinaciji za obolenja nog je zato nujen in mora vključevati tudi pregled ožilja. To je še posebej pomembno pri zdravljenju ran; nezadostna arterijska perfuzija spodnjih okončin je lahko simptom periferne arterijske bolezni (PAB), ki je glavni vzrok za slabo celjenje ran. Zato lahko specialisti za obolenja nog, ki izvajajo presejalne preglede za PAB, hitro prepoznajo ogrožene bolnike in jih po potrebi napotijo k drugim specialistom. Ta članek obravnava vpliv glavnih dejavnikov tveganja na paciente z obolenji nog in preprost način pregleda pacientov v specialistični ordinaciji, če spadajo v skupino s tveganjem za PAB.

V tem blogu boste izvedeli več o naslednjih temah:

Kateri so glavni nespremenljivi dejavniki tveganja za obolenja nog?
Kateri so glavni spremenljivi dejavniki tveganja za obolenja nog?
Kako v specialistični ordinaciji preprosto opraviti pregled ožilja?

Kateri so glavni nespremenljivi dejavniki tveganja za obolenja nog?

Genetika (družinska anamneza)

Prepoznavanje in razumevanje genetske komponente bolezni je bil velik preboj v medicini. Številna pogosta obolenja nog so dedna, zato se mora zdravnik pozanimati o družinski anamnezi vsakega pacienta – ne le v zvezi z obolenji nog, temveč tudi na splošno. Raziskave kažejo, da ima genetika pomembno vlogo pri več kot sto različnih obolenjih nog, od zelo pogostih, kot je kladivast prst, do ektrodaktilije [1] [2] [3]. Genetika je prav tako eden od dejavnikov pri številnih (običajno sistemskih) boleznih, ki lahko povzročijo težave z nogami, poslabšajo simptome in/ali ovirajo zdravljenje. Primer je artritis, bolezen, ki je čedalje bolj razširjena [4].

Artritis

Glede na raziskave več kot 90 % bolnikov z revmatoidnim artritisom (RA) poroča o težavah z nogami, ki bistveno poslabšajo kakovost življenja [5]; nekatere težave lahko npr. vodijo do zmanjšanja prehojene razdalje in večjega tveganja za padce. To je še posebej zaskrbljujoče pri starejših bolnikih, saj so lahko posledice zanje še hujše [6] [7] [8] [9]. Eden od dejavnikov tveganja za nastanek RA je starost; drugi dejavniki tveganja so še kajenje, debelost in diabetes [10].

Čeprav je RA ena od dveh najpogostejših revmatičnih bolezni (druga je osteoartritis), njena etiologija še vedno ni znana [11] [12]. Raziskave kažejo na močno genetsko komponento [13]; tako je na primer pri posameznikih z družinsko anamnezo RA verjetnost, da bodo zboleli za to boleznijo, tri- do petkrat večja [14]. Genetika ima pomembno vlogo tudi pri sladkorni bolezni – vse večjem zdravstvenem problemu po vsem svetu.

Kateri so glavni spremenljivi dejavniki tveganja za obolenja nog?

Diabetes

Leta 2021 je bila razširjenost diabetesa med osebami, starimi od 20 do 79 let, v svetu ocenjena na 536,6 milijona [15] [16]. Diabetes ima močno genetsko komponento in je tako spremenljiv kot nespremenljiv dejavnik tveganja za številna obolenja nog. [15] [16]

Diabetes je nespremenljiv dejavnik, kadar govorimo o diabetesu tipa 1. Predstavlja 5–10 % vseh primerov in ga ni mogoče preprečiti ali upočasniti s spremembami življenjskega sloga, čeprav imajo te pomembno vlogo pri zdravljenju bolezni [17] [18].

Po drugi strani pa je diabetes tipa 2 (do 95 % vseh primerov) mogoče obvladati ali v nekaterih primerih celo preprečiti s spremembo življenjskega sloga, če je diagnosticiran pravočasno, saj ima veliko bolnikov simptome prediabetesa [19]. Kljub temu število primerov diabetesa tipa 2 narašča, predvsem zaradi dejavnikov tveganja, povezanih z življenjskim slogom; nekateri od njih (debelost, pomanjkanje telesne dejavnosti, kajenje) lahko prispevajo tudi k težavam z nogami [20] [21] [22].

Omenjeni dejavniki namreč povečujejo tveganje za periferno arterijsko bolezen (PAB), katere razširjenost prav tako narašča; ocenjujejo, da je bilo leta 2021 vsaj 230 milijonov bolnikov s PAB [23]. Test za PAB je zdravniku v pomoč pri diferencialni diagnostiki, ko k njemu pride pacient z bolečinami v spodnjih okončinah (zaradi intermitentne klavdikacije ali česa drugega). Specialist za obolenja nog lahko tudi naredi prvi korak pri postavljanju diagnoze PAB – zlasti če obravnava bolnika z razjedami na nogah, ki so pogoste pri bolnikih s PAB v pozni fazi, z diabetesom ali pogosto z obema boleznima.

Najpogostejše vrste razjed na nogah so venske razjede, ki predstavljajo 72 % vseh primerov. Sledijo razjede zaradi arterijske insuficience (ishemične razjede) s prevalenco med 10 in 30 % [25]. Ostale so nevropatske razjede, limfne razjede, infekcijske razjede in razjede mešane etiologije. Razjede mešane etiologije je zaradi komorbidnosti z drugimi, pogosto sistemskimi boleznimi, še posebej težko zdraviti [25].

Zdravljenje dveh najpogostejših vrst razjed na nogah (venskih in arterijskih) se precej razlikuje, pri čemer je zdravljenje slednjih bolj zapleteno in dražje [24]. Vsekakor pa so posledice neustreznega, poznega ali neobstoječega zdravljenja razjed na nogah resne in se lahko razvijejo v gangreno in amputacijo prizadete okončine. To ima za posledico večjo smrtnost (petletna smrtnost po amputaciji je približno 50 %) in slabšo mobilnost [26]. V številnih primerih so ti zapleti posledica slabo nadzorovanega ali nediagnosticiranega diabetesa; ti bolniki so bili pogosto telesno neaktivni ali imeli pretežno sedeč življenjski slog, preden so jim diagnosticirali diabetes (in preden so se pojavili z njim povezani zapleti). Poleg tega imajo pogosto prekomerno telesno težo ali so debeli (več kot 90 % bolnikov z diabetesom tipa 2 ima indeks telesne mase ≥ 25,0 kg/m²) [27].

Debelost

Debelost, pomanjkanje telesne dejavnosti, diabetes in kardiovaskularne težave (diagnoza PAB kaže na sistemsko aterosklerozo) se lahko pojavljajo vzporedno, kar ima za posledico slabšo kakovost življenja in višjo stopnjo smrtnosti [28]. Z vidika specialistov za obolenja nog je znatno povečanje telesne teže dejavnik tveganja za nespecifično bolečino v stopalu, kronično plantarno bolečino v peti in bolečino v sklepih stopala [29] [30] [31]. Prav tako ne smemo podcenjevati vpliva na kardiovaskularni sistem, saj je prevalenca debelosti vse večja [28] [32]. Na srečo se je razširjenost kajenja (drugega pomembnega dejavnika tveganja za bolezni srca in ožilja) znatno zmanjšala, resda nekoliko manj v državah z nizkimi in srednjimi dohodki [33].

Kajenje

Raziskave so pokazale, da je kajenje največji dejavnik tveganja za razvoj PAB pri obeh spolih. V primerjavi s tistimi, ki nikoli niso kadili, je prevalenca simptomatskega PAB 2,4-krat večja pri trenutnih kadilcih in 2,6-krat večja pri nekdanjih kadilcih [34]. Kadilke so 20-krat bolj ogrožene kot ženske, ki nikoli niso kadile [35].

Povezava med kajenjem in PAB naj bi bila po ocenah dva- do trikrat močnejša kot povezava med kajenjem in pojavnostjo koronarne arterijske bolezni (KAB) [36]. Pri kadilcih v primerjavi z nekadilci kajenje podvoji stopnjo večjih primerov KVB s smrtnim izidom in brez smrtnega izida ter potroji stopnjo cerebrovaskularnih bolezni, akutnega miokardnega infarkta (AMI) in srčnega popuščanja [37]. Specialisti za obolenja nog lahko pomagajo izboljšati to statistiko tako, da v svoji ordinaciji opravijo kratek pregled arterij pri vseh pacientih, ki spadajo v rizično skupino za PAB.

Kako v specialistični ordinaciji preprosto opraviti pregled ožilja?

Meritev gleženjskega indeksa (ABI)

Gleženjski indeks (ABI) je primerjava krvnega tlaka v nogah in rokah. Postopek je neinvaziven in neboleč. Z uporabo MESI mTABLET ABI je postopek hiter in enostaven – traja le 1 minuto. Rezultati meritev ABI se samodejno shranijo v bolnikove elektronske zdravstvene zapise in jih je mogoče v formatu PDF takoj posredovati specialistom za mnenje.

Kliničnega pomena ABI ne gre podcenjevati. Poleg tega, da je zanesljiv pokazatelj PAB, je nizek ABI povezan s/z:

koronarno arterijsko boleznijo (KAB) in cerebrovaskularno boleznijo (KVB) (32 % bolnikov s PAB) [38],

kronično ledvično boleznijo (39,7 % bolnikov s PAB) [39],

diabetesom (49,7 % bolnikov s PAB) [40],

metabolnim sindromom (58–63 % bolnikov s PAB) [41] [42],

visokim krvnim tlakom (35–55 % bolnikov s PAB) [43],

hiperholesterolemijo (60 % bolnikov s PAB) [44].

Meritev indeksa palec-nadlaket (TBI)

Kadar je rezultat ABI precej visok (več kot 1,30 ali 1,40) ali neprepričljiv, obstaja sum, da ima bolnik nestisljive arterije (kalcifikacija medije, znana tudi kot Mönckebergova skleroza). Zaradi tega je potrebna dodatna meritev indeksa palec-nadlaket (tj. primerjava krvnega tlaka v prstih na nogah in rokah).

Kalcifikacija medije se pogosto pojavi pri bolnikih z diabetičnimi zapleti, ledvično boleznijo, ki je že napredovala, ali revmatoidnim artritisom, zato je v takih primerih priporočljivo meriti TBI in ne ABI [45]. Rezultat meritve TBI je zanesljivejši, saj kalcifikacija redko prizadene arterije v prstih na nogah [46]. Merjenje indeksa palec-nadlaket z napravo MESI mTABLET TBI traja le 1 minuto.

Tako kot ABI, ima tudi TBI prognostično vrednost. Raziskave kažejo povezavo med: nizkim TBI in povečanim tveganjem za ponavljajoče se KVB; napredovanjem diabetične nefropatije pri bolnikih z diabetesom tipa 2 in povečanim tveganjem za smrtnost zaradi vseh vzrokov pri dializnih bolnikih [47] [48] [49].

Meritve ABI in TBI je mogoče preprosto razširiti z vključitvijo še enega pomembnega napovedovalca kardiovaskularnega zdravja – hitrosti pulznega vala (PWV).

Meritev hitrosti pulznega vala (PWV)

Študije so pokazale, da vsako povečanje hitrosti pulznega vala (PWV) za 1 m/s poveča splošno smrtnost zaradi srčno-žilnih zapletov za 12–14 %; hitrost karotidno-femoralnega pulznega vala nad 10 m/s je v Smernicah ESC/ESC za zdravljenje arterijske hipertenzije iz leta 2018 opredeljena kot asimptomatska poškodba organov [50] [51]. Študije so pokazale, da vsako povečanje hitrosti pulznega vala (PWV) za 1 m/s poveča splošno smrtnost zaradi srčno-žilnih zapletov za 12–14 %; hitrost karotidno-femoralnega pulznega vala nad 10 m/s je v Smernicah ESC/ESC za zdravljenje arterijske hipertenzije iz leta 2018 opredeljena kot asimptomatska poškodba organov