- 
uporaba-indeksa-palec-nadlaket-pri-oskrbi-ran

Kronične rane so za bolnika izčrpavajoče, njihovo zdravljenje pa je drago. To zdravstveno stanje pogosto prizadene bolnike z dodatnimi pridruženimi boleznimi, ki škodljivo vplivajo na celjenje ran ali onemogočajo posebno zdravljenje. Za oblikovanje zdravljenja in oskrbe je treba določiti osnovno patofiziologijo in dejavnike tveganja ter natančno diagnosticirati rane.

Upoštevanje teh korakov je v teoriji preprosteje kot v praksi, tudi v gospodarsko razvitih državah z dobro financiranimi in organiziranimi zdravstvenimi sistemi. Celovita raziskava o kakovosti oskrbe ran, izvedena v Združenem kraljestvu, je pokazala, da približno 40 % bolnikom z razjedami na nogah niso izmerili gleženjskega indeksa (oziroma ni jasno, ali je ta bil izmerjen). Poleg tega skoraj 31 % bolnikov z venskimi razjedami na nogah, vključenih v raziskavo, ni prejelo kompresijske terapije (osnovna konzervativna metoda zdravljenja za venske razjede na nogah) [1].

Zelo pomembno je, da izvajalci oskrbe ran ali kompresijske terapije vedo, ali ima bolnik s kroničnimi ranami tudi periferno arterijsko bolezen (PAB ali periferna arterijska okluzivna bolezen) – ne samo z vidika večjega zaupanja (da bolniki prejemajo ustrezno zdravljenje), temveč tudi s pravnega vidika (malomarnost). Podcenjevanje resnosti PAB ali napačna diagnoza ran (razjed) ima lahko resne posledice. Še ena od prednosti merjenja gleženjskega indeksa je, da omogoča razlikovanje med različnimi vrstami razjed na nogah.

Venske razjede na nogah, ki jih povzroča kronična venska insuficienca (KVI), so daleč najpogostejši tip razjed in predstavljajo 72 % vseh primerov razjed na spodnjih okončinah, sledijo jim razjede zaradi arterijske insuficience (ishemični ulkusi), ki predstavljajo 10–30 % diagnosticiranih razjed, in nevropatske razjede, ki predstavljajo 15–25 % ran [2]. Seznam kroničnih ran vključuje tudi limfne in nalezljive razjede, čeprav te predstavljajo zelo majhen odstotek vseh primerov: obsežna študija, v katero je bilo vključenih 555 bolnikov s kroničnimi razjedami na nogah, je pokazala, da je le 2,5 % bolnikov imelo limfne razjede [3].

Zdravljenje določenih vrst ran (razjede zaradi arterijske insuficience) je bistveno težje in dražje kot zdravljenje drugih vrst (venske razjede). Vendar pa izvajalcem oskrbe ran/kompresijske terapije to ni najpomembneje. Ti se morajo o bolnikovi zdravstveni kartoteki (morda) posvetovati z drugimi specialisti (kardiologom, diabetologom itd.) [4]. Nekateri bolniki imajo lahko razjede mešane etiologije, kar otežuje zdravljenje [3]. Merjenje gleženjskega indeksa je zato neprecenljivo, saj ne pomaga le razlikovati med arterijskimi in venskimi razjedami, temveč lahko razkrije tudi resnost PAB in s tem pomaga pri odločitvi, ali je kompresijska terapija (prilagojene stopnje kompresije) ustrezna metoda zdravljenja ali je treba uporabiti drugo metodo. Nekateri bolniki pa morda potrebujejo drugačno vrsto ocenjevanja resnosti PAB ali stanja ran.

Kdaj poleg gleženjskega indeksa izmeriti še indeks palec-nadlaket?

cena-zapoznele-diagnoze-pab

Merjenje gleženjskega indeksa ni uporabno zgolj za diagnosticiranje PAB in vrste ran, temveč tudi za ocenjevanje splošnega zdravja srca in ožilja: poleg Framinghamove ocene tveganja (Framingham Risk Score – FRS) je prepoznano kot pomemben kazalnik, ki izboljšuje natančnost ocene tveganja za kardiovaskularne težave [5]. Kljub številnim prednostim pa ima eno večjo slabost – neuporabno je (za diagnosticiranje PAB) pri bolnikih z nestisljivimi arterijami, čeprav ima tudi v tem primeru posebno/omejeno diagnostično vrednost [6]. V to skupino običajno spadajo bolniki s sladkorno boleznijo, ledvičnim popuščanjem in revmatoidnim artritisom [7-9]. Skladno s smernicami je pri teh treba najprej izmeriti gleženjski indeks, če je rezultat > 1,4, pa mora klinični zdravnik dodatno izmeriti še indeks palec-nadlaket. Meritveni orodji MESI ABPI MD ali MESI mTABLET ABI s posebnim opozorilom zdravnika opozorita tudi na pojav nestisljivih arterij. To zagotavlja najsodobnejši algoritem PADsense™, ki analizira obliko pulznih valov in je natančen pokazatelj nestisljivih arterij.

K sreči obstajajo alternativne metode za diagnosticiranje PAB in ocenjevanje stanja ran, ki so enako priročne ter časovno in stroškovno učinkovite kot merjenje gleženjskega indeksa. Govorimo o merjenju indeksa palec-nadlaket. Gre za precej podoben diagnostični postopek, ki prav tako temelji na merjenju krvnega tlaka, vendar med njima obstajajo tri ključne razlike. Meritev se izvaja na drugem delu spodnjih okončin (na prstu na nogi namesto gležnju), tlačna manšeta je znatno manjša (z dodanim fotopletizmografskim senzorjem), rezultat pa ni matematično soodvisen od rezultata meritve gleženjskega indeksa. V nasprotju z arterijami v nogah kalcifikacija (najpogostejši povzročitelj poapnelih arterij) le redko prizadene arterije v prstih na nogah, zato so primerne za merjenje krvnega tlaka [10].

Merjenje indeksa palec-nadlaket se namesto merjenja gleženjskega indeksa lahko uporablja pri bolnikih s hudimi bolečinami v spodnjih okončinah (zaradi razjed ali drugih vzrokov) [11, 12].

Če imajo izvajalci oskrbe ran/kompresijske terapije na voljo orodje za merjenje gleženjskega indeksa in indeksa palec-nadlaket, lahko ocenijo stanje pri najrazličnejših bolnikih, kar predstavlja pomemben delec v mozaiku preventivnega presejalnega testiranja za PAB (poleg osebnih/splošnih zdravnikov, kardiologov, diabetologov itd.). Postopek je še učinkovitejši z uporabo sistema elektronskih zdravstvenih zapisov (EZZ) ali diagnostičnih naprav z vgrajeno podporo za EZZ, ki omogočajo preprosto shranjevanje rezultatov diagnostike in priročno skupno rabo podatkov. Izvajalci bi se morali pogosteje ukvarjati s povezavo med rezultati indeksa palec-nadlaket (in vključenimi parametri) ter diagnozo ran, stopnjo celjenja in drugimi ustreznimi merili.

Raziskave so namreč pokazale, da je absolutni tlak v prstu na nogi (več kot 30 mm Hg) klinično pomemben pokazatelj potenciala za celjenje ran, medtem ko je nizka amplituda pulznega vala v prstu na nogi povezana z večjim tveganjem za amputacijo in smrt pri bolnikih s kožnimi lezijami in boleznimi arterij [13, 14]. Merjenje indeksa palec-nadlaket se tako priporoča za diagnosticiranje kritične ishemije okončin (CLI) pri bolnikih, pri katerih obstaja sum na to bolezen, saj je metoda na tem področju celo natančnejša od merjenja gleženjskega indeksa [15]. Nazadnje je merjenje indeksa palec-nadlaket diagnostično uporabno tudi zunaj področja PAB in kroničnih ran: nizek indeks palec-nadlaket je povezan s povečanim tveganjem za ponavljajoče se kardiovaskularne bolezni in napredovanjem diabetične nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 [16, 17].

Merjenje gleženjskega indeksa je neprecenljivo in vsestransko orodje za oskrbo ran, vendar pri bolnikih z nestisljivimi arterijami morda ne zadošča, zato je potrebna dodatna preiskava z merjenjem indeksa palec-nadlaket.