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Améliorer les résultats des patients en cardiologie


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Comme il se doit, le domaine de la médecine est en constante évolution à mesure que de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement sont mises au point pour aider les médecins à prendre en charge des pathologies qui se seraient très mal terminées pour le patient il y a encore 10 ans de cela. Un enseignement formel et une formation pratique ne permettent cependant pas de rivaliser avec les dernières avancées technologiques ; les praticiens doivent constamment s’instruire des dernières avancées.

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La nécessité d’une formation médicale continue des médecins est largement reconnue, même si sa portée, sa qualité et les contributions d’organisations professionnelles (formation médicale continue obligatoire/facultative) diffère de manière importante d’un pays à un autre [1, 2]. Cette réalité s’applique à quasiment toutes les spécialités médicales et particulièrement à l’aspect diagnostique, dans la mesure où les appareils de diagnostic deviennent de plus en plus complexes, nécessitant une formation spécifique et approfondie qui va bien au-delà d’une interprétation correcte de résultats.

Cependant, toutes les solutions techniques ne sont pas égales de ce point de vue, car il y a également une volonté de simplification des procédures diagnostiques, notamment dans un contexte de médecine généraliste, où les ressources et le temps dédié à chaque patient sont limités. Ces mêmes outils peuvent également être utiles aux spécialistes, par exemple pour un dépistage initial qui ne nécessite pas d’analyse en profondeur des résultats de diagnostic.

Le diagnostic de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) en est un bon exemple. Il existe plusieurs approches diagnostiques distinctes, toutes très différentes dans leur complexité et leur rapport coût/efficacité. La plus complète est l’angiographie artérielle dans la mesure où elle permet un excellent taux de détection (entre 89 et 100 %) et de précision (entre 92 et 100 %), mais elle peut être très coûteuse dans la plupart des cas voire totalement inappropriée (possibilité de néphropathie induite par les produits de contraste chez les individus présentant une dysfonction rénale) pour certains patients [3, 4, 5]. Remplacer une tomodensitométrie par un IRM permet d’éliminer les dangers et les complications liées aux rayonnements ionisants et aux produits de contraste, lorsqu’aucun de ces outils n’est utilisé. Cependant, le coût de la procédure reste très élevé.

Une autre méthode bien plus économique consiste à réaliser un examen physique, à savoir une palpation de pouls (fémoral et de l’artère tibiale postérieure). Cette approche, bien que relativement précise si elle est réalisée par un praticien expérimenté (le manque de précision et les taux de faux positifs ainsi que de diagnostics erronés sont bien plus élevés chez les médecins n’ayant pas reçu de formation spécialisée), reste peu fiable et ne permet pas de fournir un niveau de précision acceptable [6]. La mesure de l’indice de pression systolique (IPS) constitue une bien meilleure alternative en termes de précision et de rapport coût/efficacité.

Elle peut généralement être réalisée de 2 façons : grâce à une sonde Doppler etun sphygmomanomètre, ou via un appareil de diagnostic oscillométrique-pléthysmographique. La première option est précise et fiable, mais seulement si elle est réalisée par un opérateur expérimenté. Elle peut prendre jusqu’à 30 minutes, ce qui limite le nombre de patients évalués ainsi que le temps accordé à chacun. Quant à la seconde méthode, sa précision ne dépend pas des compétences de l’examinateur et elle peut être réalisée en seulement 1 minute (idéal dans le cadre du dépistage préventif) [7, 8]. Ces 2 méthodes peuvent être utilisées au sein d’un cabinet de cardiologie, mais encore une fois, la seconde procédure permet un gain de temps considérable en plus d’être pratique.

Que doit garder à l’esprit un cardiologue lorsqu’il examine son patient ?

De nos jours, il est nécessaire s d’employer une approche globale pour réaliser un bilan médical, et pas uniquement dans le domaine de la cardiologie. C’est par exemple le cas en diabétologie avec l’augmentation des connaissances des effets du diabète sur le système cardiovasculaire et ses conséqencessur l’incidence, la prévalence, la morbidité et la sévérité des complicationsdes  co-morbidités cardiovasculaires (MCV), dont l’AOMI.

Le diabète a des effets délétères sévères sur l’AOMI. Les estimations font état de 20 % de patients diabétiques atteints d’AOMI, même si ce nombre est généralement reconnu comme étant sous-estimé dans la mesure où l’étude dont il est issu ne tient compte que des cas symptomatiques de la maladie [9]. Cependant, ils ne représentent qu’une minorité des manifestations de l’AOMI (seulement 10 % des patients présentent des symptômes classiques) car la maladie est bien plus souvent totalement asymptomatique (environ 40 % des cas) ou crée des symptômes qui peuvent être attribués à d’autres pathologies (les 50 % des cas restants) [10, 11].

Les cardiologues doivent connaître ces faits (y compris leur contribution aux autres facteurs de risque en dehors du diabète), et plus précisément la prévalence de la nature asymptomatique de la maladie lorsqu’ils examinent un patient qu’un confrère ou une consœur leur a adressé (pour une autre pathologie cardiovasculaire, et pas précisément pour une AOMI). Mais est-ce vraiment le cas ? Une étude a indiqué que l’AOMI était souvent sous-détectée chez des patients souffrant de syndrome coronarien aigu (SCA), malgré les avantages bien connus d’un diagnostic de la maladie posé à temps pour les patients cardiaques [12, 13]. La situation est encore pire chez les autres types de patients (non cardiaques) : de nombreux patients diabétiques restent sans diagnostic et un très grand nombre d’individus présentant des plaies chroniques aux membres inférieurs n’ont pas d’évaluation de l’IPS et reçoivent ainsi un traitement inadapté [14, 15, 16].

Les médecins généralistes devraient constituer la première ligne de défense contre le diagnostic tardif de l’AOMI dans la mesure où ils connaissent bien les antécédents médicaux de leurs patients ainsi que leur appartenance aux groupes à risque. En réalité, la situation est bien différente, surtout à cause d’un manque de ressources et de sensibilisation aux méthodes de diagnostic modernes qui permettraitun véritable gain de temps  pour la mesure de l’IPS [10, 17]. Les cardiologues constituent la seconde ligne de défense et devraient être extrêmement motivés par la détection de l’AOMI chez leurs patients, en raison de sa comorbidité avec de nombreuses autres MCV.

De nombreux patients (jusqu’à 42 % d’entre-eux) atteints de maladie coronarienne (MC) présentent également une AOMI et souffrent de complications plus sévères ainsi que de taux de mortalité plus élevés par rapport aux patients atteints d’une seule de ces 2 pathologies [18, 19, 20, 21].

Ensuite, les patients atteints d’AOMI et présentant des antécédents d’AVC et d’accidents ischémiques transitoires (AIT) s’en sortent plus mal que ceux souffrant de MC et présentant des antécédents de pathologies cérébro-vasculaires similaires [22]. Cela va encore plus loin : une étude ayant comparé les taux d’événements chez les patients ambulatoires souffrant d’athérothrombose sur une période d’1 an a révélé qu’environ 21 % des patients présentant des antécédents de maladies cérébro-vasculaires et d’AOMI (symptomatique) diagnostiquées ont subi un événement cardiovasculaire ou ont nécessité une hospitalisation. Seuls 13 % des individus présentant des antécédents médicaux similaires sans AOMI ont connu le même sort [23].

L’argument selon lequel la prévalence de l’AOMI chez les patients souffrant de problèmes cardiovasculaires est sous-estimée est aussi étayé par les résultats des études SCALA (Systemic Risk Score Evaluation in Ischaemic Stroke Patients) et PATHOS (Polyvascular ATHerothrombosis Observational Study) : 51 % des patients de la première étude et 33,5 % de la seconde présentaient un faible IPS , mais seuls 10 % d’entre-eux avaient des symptômes classiques [24, 25]. Enfin, et sans surprise,  l’IPS est reconnu comme un indicateur majeur de la santé cardiovasculaire en général et permet d’améliorer la prédiction du risque cardiovasculaire (au-delà du score de risque de Framingham) [26].

Les cardiologues occupent une position clé pour rapidement identifier une AOMI sur la base de l’évaluation de l’IPS, et ils disposent de toutes les ressources nécessaires pour un traitement et une prise en charge efficace de la maladie, notamment chez les patients présentant d’autres comorbidités cardiovasculaires.