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L’impact d’autres co-morbidités sur le traitement de l’AOMI


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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie facile à prévenir, mais difficile à traiter une fois qu’elle est dans son stade le plus avancé. La prévention constitue, bien évidemment, une meilleure option que le traitement. Malheureusement, le public est trop peu sensibilisé à cette maladie insidieuse, souvent asymptomatique, et les facteurs de risque sont particulièrement méconnus.

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Tout comme pour beaucoup d’autres maladies cardiovasculaires (MCV), certains facteurs de risque, notamment les plus sévères, sont de nature modifiable ; à savoir que le patient peut agir pour les éliminer ou du moins de les réduire. Cependant, comme de nombreux médecins ou (psycho)thérapeutes peuvent en attester, les habitudes bien ancrées (régime alimentaire, mode de vie sédentaire, etc.) sont difficiles à modifier ou à stopper d’un seul coup, surtout lorsqu’elles intègrent un mécanisme addictif sous-jacent.

Le meilleur exemple est le tabagisme, qui représente le plus grand facteur de risque modifiable pour l’AOMI et les autres MCV. Les estimations pour l’année 2000 indiquent qu’1 décès cardiovasculaire  sur 10 serait associé au tabagisme [1]. Les effets de l’arrêt temporaire ou définitif du tabac sur la santé sont également bien connus.  Et ces nombreux bénéfices permettent  parfois éliminer ou du moins réduire de manière importante les risques de développer un certain nombre de pathologies dont les des MCV [2, 3, 4, 5, 6].

Quels sont les facteurs dont le médecin généraliste devrait tenir compte lors du traitement de patients atteints d’AOMI ?

Il existe plusieurs stades de l’AOMI, chacun étant progressivement plus sévère en termes de morbi-mortalité. Au départ, le patient peut totalement ignorer l’existence de sa maladie. D’ailleurs  plus de 40 % des patients atteints d’AOMI ne présentent aucun symptôme [7]. Au fur et à mesure que la maladie progresse, certaines personnes peuvent souffrir de claudication intermittente (le symptôme le plus courant de l’AOMI), mais cela n’est pas toujours le cas, dans la mesure où certains patients présentent des formes d’athérosclérose sévère dans les artères des membres inférieurs sans pour autant ressentir de douleur ou même un quelconque inconfort, que ce soit pendant un exercice physique ou en dehors. Dans d’autres cas, un diagnostic erroné de sciatique peut être posé, retardant ainsi un traitement adapté si l’examinateur n’utilise pas d’autres moyens de diagnostic, comme une mesure de l’IPS : la méthode la plus économique et pratique pour le diagnostic de l’AOMI.

Un diagnostic adapté n’est que la première étape du traitement, qui doit être conservateur dans un premier temps, sous réserve que l’AOMI ne soit pas déjà dans un de ses stades les plus avancés et que le patient ne présente pas d’ulcères artériels (ulcères ischémiques), à la fois difficiles et coûteux à traiter. Le patient peut également souffrir d’ischémie critique des membres (ICM), dont le pronostic est très grave, incluant notamment le recours possible à l’amputation. C’est précisément le discours que les médecins devraient tenir à leurs patients atteints d’AOMI lorsqu’ils parlent des complications possibles et de la nécessité de prendre en charge les facteurs de risque, notamment le tabagisme. Et il existe de nombreuses statistiques détaillées pour étayer leur discours.

La présence de l’AOMI, diagnostiquée sur la base d’une mesure de l’IPS, se révèle un indicateur majeur de la santé cardiovasculaire en général et peut améliorer la précision de la prédiction du risque cardiovasculaire au-delà des limites du score de risque de Framingham [8].

Le lien entre l’AOMI et la mortalité (cardiovasculaire) est bien établi dans la mesure où les individus avec une AOMI présentent 3 fois plus de risques de mortalité (toutes causes confondues) par rapport à ceux sans AOMI [9]. La présence d’athérosclérose dans les membres inférieurs est souvent associée à la présence de plaques athéromateuses dans d’autres sites artériels. Ce qui explique la comorbidité avec d’autres MCV telles que la maladie coronarienne (MC).

22 à 42 % des patients atteints de MC, qui représente la plus grande cause de mortalité parmi les MCV, sont estimés souffrir d’AOMI. Et leur risque de morbi-mortalité est accru par rapport aux individus sains [10, 11, 12, 13, 14]. Dernier point, et non des moindres, le stade ultime de l’AOMI, à savoir l’ICM, est associé à des taux d’amputation très importants compris entre 10 et 40 % dans une période de 6 mois après le diagnostic initial [15, 16]. Un diagnostic d’ICM en tant que tel est associé à des taux de mortalité allant jusqu’à 50 % à 5 ans [17].

Arret du tabac

Le tabac est reconnu comme le plus grand facteur de risque pour le développement de l’AOMI chez les 2 sexes, même s’il affecte les femmes bien plus durement que les hommes. La prévalence (en général) de la forme symptomatique de l’AOMI est 2,3 fois plus fréquente chez les fumeurs actifs par rapport aux non-fumeurs, et elle est 2,6 fois plus fréquente chez les ex- fumeurs [18]. Cet effet néfaste est si prononcé que l’association entre le tabagisme et ll’AOMI est estimée à 2 voire 3 fois plus importante que celle avec la MC [19]. Chez la femme, des études ont montré que les fumeuses avaient un risque 20 fois plus élevés que celles qui n’avaient jamais fumé [20].

Les patients atteints d’AOMI et qui fument de manière active doivent en conséquence être instamment encouragés à arrêter de fumer (pas uniquement à cause de l’AOMI). Mais il convient d’exercer le plus grand soin afin d’arrêter de manière progressive et contrôlée ; le patient doit être suivi tout au long du processus. L’arrêt du tabagisme de manière guidée (assistée) qui comprend soutien et conseils comportementaux ainsi que des médicaments se révèle plus efficace que lorsque l’individu tente d’arrêter seul par sa propre volonté [21].

Les personnes qui parviennent à arrêter de fumer présentent des risques de mortalité et de morbidité considérablement réduits. Une étude a montré que les taux de survie à 10 ans des patients atteints d’AOMI étaient de 82 % chez les anciens fumeurs, et seulement de 46 % pour les fumeurs en activité ; cela signifie que ces derniers présentaient un risque de mortalité près de 2 fois supérieur sur la même durée [22]. Les ex- fumeurs présentent des formes moins sévères de claudication intermittente, qui se manifeste plus tardivement par rapport aux fumeurs en activité. Ils s’en sortent également mieux suite à une chirurgie vasculaire [23, 24, 25, 26].

Prise en charge de l’hyperlipidémie

Des niveaux anormalement élevés de lipides dans le sang sont associés à un risque près de 2 fois plus élevé de claudication intermittente [27]. De plus, dans la mesure où l’AOMI constitue un indicateur de la santé cardiovasculaire en générale, l’hyperlipidémie peut exacerber d’autres MCV déjà existantes (et potentiellement non diagnostiquées) telles que la MC, et contribuer de manière importante à la mortalité coronaire [28, 29]. Les approches de traitement possibles consistent notamment à encourager le patient à effectuer une activité physique régulière et à prendre des médicaments, comme des statines. La première méthode est bien plus souhaitable car elle bénéfique pour l’AOMI et  de nombreuses autres pathologies [30].

Prise en charge de l’hypertension

L’hypertension est également un des facteurs de risque de l’AOMI (environ 35 à 55 % des patients en souffrent) et répond de manière favorable à l’effort physique : même une activité physique modérée comporte des effets bénéfiques et doit être recommandée aux patients [31, 32]. A ce jour, il y a peu d’études sur le bénéfice des traitements hypertenseur sur l’AOMI en elle-même. Cela ne doit cependant pas entraver la prise en charge pharmacologique de l’hypertension qui a montré ses nombreux bénéfices sur d’autres aspect en dehors de l’AOMI [33].

La prise en charge des facteurs de risque tels que le tabagisme, l’hyperlipidémie et l’hypertension chez les patients atteints d’AOMI est d’une importance capitale, non seulement du point de vue du traitement de la maladie en elle-même, mais également afin de prévenir, de réduire et de prendre en charge d’autres problèmes cardiovasculaires.